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ACR Session: Hench Memorial Lecture: The Transition from Psoriasis to Arthritis - New Insights
从银屑病转变至关节炎——新见解
演讲者: University of North Carolina  Eric L. Matteson

银屑病转变至银屑病性关节炎是一个快速发展的研究领域。银屑病性关节炎（PsA）治疗药物的开发速度较快。1973年至2003年开发的治疗药物包括金制剂、磺胺类、甲氨蝶呤（MTX）、羟氯喹（HCQ）和来氟米特（LEF）。2003年至2012年开发的药物为TNF抑制剂，2013年为优特克单抗（UST），2014年为APR，2015年为Sec。2016年为Ixe、Brod、联合治疗、IL-23和IL-22抑制剂。

III期研究显示，TNF抑制剂对银屑病性关节炎的疗效与对风湿病性关节炎的疗效相似。I期剂量探索研究显示，在Tildrakizumab（抗P19单克隆抗体）治疗组中，达到PASI 75的银屑病患者比例较高，并且治疗获益较为持久。在美国、加拿大和欧洲多个国家进行银屑病和银屑病性关节炎调查发现，仅少数银屑病性关节炎患者接受局部治疗，治疗不足的情况较为严重。12项研究显示，约有15%的患者存在未被诊断的银屑病性关节炎，因此识别这些患者并转诊到专科门诊进行治疗至关重要。诊断延迟＞6个月与预后不良相关，例如，侵蚀性疾病、关节畸形和功能性残疾发生率增加，无药缓解率降低。

讲者陈述了两个关键假设。第一，银屑病和银屑病性关节炎各自有自己独特的疾病特征但两者相互关联。第二，皮肤的发病机制事件可导致关节炎。2010年，研究者通过全基因组方法识别了一些新的与银屑病性关节炎相关的遗传危险因素，已知和最新识别的与银屑病性关节炎相关的遗传危险因素包括HLA-C、IL12B、IL23R、TNIP1和TRAF3IP2等。C*06:02是银屑病的主要风险基因，在57.5%的银屑病患者中检出C*06:02；B*08:01、B*27:05和B*39:01是银屑病性关节炎的风险基因。B*08:01-C*07:01:01与关节畸形和强直相关。B*08-B*27与指（趾）炎相关。B82705-C:01:07与附着点炎相关。

银屑病性关节炎（少或多关节）在滑膜组织病理学方面与其他脊柱关节炎亚型的相似性高于风湿性关节炎。银屑病性关节炎和脊柱关节炎均可与风湿性关节炎区别。银屑病性关节炎中的基因表达与银屑病的近似程度高于其他关节炎形式。

既往研究在银屑病性关节炎（而非风湿性关节炎）滑液中观察到表达IL-17的CD8+T淋巴细胞增加，并且这种细胞的水平与疾病活动性和关节损害进展相关。小鼠模型研究显示，IL-23和常居T细胞可促进附着点炎和骨质增生，IL-22与骨质增生和炎症相关，IL-17与炎症和骨丢失相关。在银屑病性关节炎患者中，循环破骨细胞前体细胞（OCP）水平升高。银屑病样病变先于关节炎出现。在敲除TNF的小鼠模型中，未观察到关节炎。银屑病与银屑病性关节炎活动性之间的相关性较低。

有反对观点认为，许多（10%~15%？）银屑病性关节炎患者没有皮肤受累情况，并且关节炎先于银屑病出现。讲者对此的解释是，一些患者可能存在未被诊断的银屑病，银屑病患者未受累的皮肤存在异常转录组，并且一些患者将随时间推移出现银屑病。

银屑病性关节炎的危险因素包括甲营养不良；风疹疫苗接种；损伤/创伤/骨折；银屑病性关节炎家族史；肥胖；吸烟；重度银屑病；头皮、臀间、肛周银屑病；搬家。

银屑病患者具有亚临床骨骼和附着点炎症。在银屑病患者的附着点观察到骨刺。在发生银屑病性关节炎的银屑病患者中观察到高水平OCP。

对于病程＞7年或牛血清白蛋白（BSA）＞10%的银屑病患者，如果风湿病检查阴性且PASE＜30，则下一步进行3期闪烁扫描、能量多普勒超声（PDUS）和OCP检查，如果结果阴性，则每年进行随访，监测有无关节炎症状；如果结果为阳性，进行MRI检查，并且也每年进行随访。

体外数据和体内模型可能不能预测疾病反应。IL-23/Th17拮抗剂不能有效治疗类风湿性关节炎。IL-22单克隆抗体不能有效治疗银屑病。IL-17单克隆抗体可加重克罗恩结肠炎。在没有IL-17的小鼠中观察到骨膜骨形成。

在银屑病性关节炎的诊治方面，应早期诊断，并且应对存在关节炎标志物的银屑病患者进行全身治疗，可采取光疗、生物制剂（TNF、IL-17、IL-23）联合治疗以及对生活方式进行调整等。银屑病性关节炎的治疗靶点包括IL-17、IL-22、IL-23、TNFα和RANKL等。

总结来看，银屑病和银屑病性关节炎具有共同的疾病通路和机制，两者是相互关联但各自具有独特特征的疾病。约20~30%的银屑病患者可能发展成为银屑病性关节炎，因此对这些患者进行早期干预至关重要。及时诊断和针对性的联合治疗有助于更好地控制疾病。