Pregnancy in Rheumatic Disease

风湿性疾病中的妊娠

演讲者: Hospital for Special Surgery  Lisa R. Sammaritano

作者主要讲述了怎样治疗以及随访想要怀孕的风湿性疾病患者，同时也特别指出了患有不同诊断阶段的病人所会遇到的特定的困难。作者用一些代表性的病例来描述来现阶段的治疗手段。

 

风湿患者的孕前评估流程大体如下：通常医生会先评估患者的疾病严重情况。病情非常严重的不推荐怀孕，或者推荐试管婴儿／代孕。病情轻微和中等的，视病情活跃程度，来决定是先治疗还是先评估药物引发的风险。

 

系统性红斑狼疮与妊娠

系统性红斑狼疮患者有更高的孕产妇／胎儿并发症发病率。相比正常人群，SLE患者产妇死亡死亡率要高20倍。预测不良妊娠结果的风险因素主要包括肾脏疾病，活跃的狼疮，抗磷脂抗体等。

 

患者1病例分析显示严重的疾病相关疾病,如肾衰，是妊娠的禁忌。对这类患者推荐试管受孕，然后代孕。或者先肾脏移植等病情稳定再怀孕，或者收养孩子。

 

患者2希望怀孕，因此私自中断了服用药物。病例分析显示怀孕时期活跃的病情会影响孕妇和胎儿：怀孕六个月以内病情活跃的话，流产的风险增大四倍。对这类病人推荐先用低风险药物进行治疗4-6个月，再进行重新评估。

 

患者3有SLE以及轻微肾功能丧失。肾脏功能丧失预示着出生后婴儿的不良情况。当有活跃的肾炎的时候，流产的风险增大（35% vs 9%).SLE患者中有肾病的患者子痫的出现率要稿倍，同时也和活动性肾炎很相似。

 

抗磷脂抗体与妊娠

患者4有产科抗磷脂综合症。一半通过以下几点来检测抗磷质综合症妊娠期发病的风险，如抗磷脂抗体的种类和滴度，是否存在其它血栓风险因素，以及其它一些风险因素，如低补体浓度。PROMISSE研究结果显示，狼疮抗凝物阳性患者不良妊娠的比例显著高于隐性患者。现在标准的用药推荐为低剂量咪唑硫嘌呤联合低剂量肝素。

 

风湿性关节炎与妊娠

风湿性关节炎患者在妊娠期可能会感觉比平时好。第六例患者想要怀孕，但是却担心孕期风湿性关节炎会复发。妊娠对风湿性关节炎的总体影响是正面的。但是近期的一些研究显示妊娠对风湿性关节炎的影响也许没有那么正面。在疾病控制较好的患者中，妊娠结果和总体人群是相似的。对于风湿性关节炎患者，推荐使用低剂量的强的松，怀孕前三个月停止服用甲氨蝶蛉，孕前可以持续使用肿瘤坏死因子抑制剂，妊娠期也可能可以一直使用。

 

休格兰仕症候群与妊娠

休格兰仕症候群患者妊娠期最主要的风险是新生儿狼疮以及完全性心脏传导阻滞。60％以上的患者都是anti-SS-A/RO, anti-SS-B/La阳性。在这类病人中，新生儿狼疮的发病率是20%，完全性心脏传导阻滞的风险是2-3%。新生儿死亡率是20%。对于这类患者，我们的建议是：（1）对于高风险患者，建议监测胎内回声心电图，（2）对于完全性心脏传导阻滞建议使用4毫克／天地塞米松。羟氯喹对于完全性心脏传导阻滞也有保护作用(OR 0.23)。

 

系统性硬化症与妊娠

系统性硬化症发病较晚，患者妊娠率低。第七例患者是30岁的系统性硬化症患者，该患者非常期待怀孕。妊娠对系统性硬化症的效果向来具有争议性。对于这类患者，建议推迟妊娠或者避免妊娠。

 

炎性肌病与妊娠

第八例患者患皮肌炎长达10年。在妊娠期皮肌炎复发。炎性肌病患者的妊娠也比较少见。母亲的妊娠结果总体较好，死亡率较低。新发作疾病以及复发率比较低。这类患者推荐使用皮质类固醇，咪唑硫嘌呤，以及静脉注射免疫球蛋白。

 

血管炎与妊娠

对于该疾病患者来说，在疾病静止期，病人表现总体较好。治疗推荐使用类固醇，咪唑硫嘌呤， 静脉注射免疫球蛋白等。

 

风湿药物与妊娠

备孕时，通常用咪唑硫嘌呤替换霉酚酸酯，然后观察病人是否复发。在咪唑硫嘌呤不起作用的情况下，它克莫司也是一个好的替代药品。

 

结缔组织妊娠用药

强的松（尽量选择低剂量并且避免氟化）；避免非甾体抗炎药；其它低风险药物，例如羟化氯喹, 咪唑硫嘌呤，静脉注射免疫球蛋白等；肿瘤坏死因子抑制剂；避免甲氨蝶呤, 来氟米特, 霉酚酸酯等。

 

综上所述，作者总结了以下几点建议：即早教育病人计划怀孕;排除严重疾病相关危害；怀孕时机要选择在疾病平静期；孕前，孕中和产后都要仔细审查用药；提前咨询病人以及亲属关于病人的风险问题；密切监测风湿情况，和其它领域的专家合作来确保最好的治疗后果。