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Fertility and Rheumatic Disease
生育能力与风湿性疾病
演讲者: Duke University Medical Center  Megan E.B. Clowse, MD

在这篇报告中,作者主要阐述了以下几个方面:家庭规模及其影响因素,不孕不育与风湿性疾病的关系,以及风湿病患者如何保存生育能力。

 

家庭规模是一个个人和文化的问题,不同的国家文化有不同的家庭规模。文化影响决定家庭结构。英国临床系统性红斑狼疮中,不同的种族有不同的家庭规模。而个人选择会影响家庭人口数量。个人压力(即教育,工作,家庭不一致)会影响家庭大小。对婚姻,抚养孩子技能,身体心理成熟度也会影响生育决定。对更好的生活和家庭的期待会影响家庭人口数量。经济压力,例如抚养孩子花费,工作压力以及是否能从双方家庭得到帮助也会影响家庭规模。

 

风湿性疾病女患者担心不能照顾孩子(53%),药物会伤害孩子(37%),孩子会得风湿性疾病(17%)时,因此怀孕概率的减少了。风湿性疾病会导致女性不婚以及生育更少的孩子,不孕不育增加。而系统性红斑狼疮不会增加不孕不育,怀孕很容易。但是环磷酰胺会增加不孕不育。调查发现风湿性疾病女性患者有56%比她们的预期有更少的孩子,其中42%不孕不育;而44%跟她们的预期有一样多的孩子,28%不孕不育。一项研究表明在231个想要怀孕的风湿性疾病女患者中,42%低怀孕率,15%不能怀孕。大龄,风湿性疾病活性增强,非甾体抗炎药的使用,强的松会都会导致低怀孕率。而氨甲蝶呤,吸烟,患风湿病时间,RF或CCP阳性,柳氮磺胺吡啶不会导致低怀孕率。风湿性疾病活性越高,强的松使用剂量越高,妇女怀孕所需时间越长。非甾体抗炎药会抑制排卵:黄素化未破裂卵泡综合征。例如塞来昔布会导致25%健康的妇女不卵化。25%-75%黄体化非破裂卵泡。

 

卵泡会持续耗费,一些发展成成熟卵泡并排卵,其他的很多开始成熟但是丢失。环磷酰胺通过破坏颗粒细胞降低雌二醇水平,导致增长的促黄体激素,使得更多的卵泡发展,并且破坏卵母细胞。环磷酰胺尤其对中等大小的卵泡有毒性。研究表明,随着年龄增加,闭经几率增加;而高剂量环磷酰胺(大于10gm)比低剂量(小于10gm)导致闭经几率增加。调查发现服用环磷酰胺过后持续月经42人,其中12人怀孕;非持续闭经15人,其中1人怀孕,12人不孕不育;持续闭经10人。

 

抗苗勒氏管激素是卵巢保留的标志,在月经周期内随时可以测量,该激素水平从20到50岁缓慢下降, 相比月经而言能更好的测量生育能力,而在美国单位,女性40岁时的抗苗勒氏管激素水平是1.0纳克每毫升。而在红斑狼疮中,抗苗勒氏管激素水平在系统性红斑狼疮和对照组之间没有区别,所以红斑狼疮治疗药物不会影响抗苗勒氏管激素水平。为期四年的调查表明,84%的想要怀孕的红斑狼疮女病人怀孕了。不孕不育的原因有排卵失败,子宫内膜异位,男性因素。环磷酰胺会降低抗苗勒氏管激素基本水平。年龄越小,降低的程度越大。

 

保存生育能力的办法总的来说包括:通过性腺激素释放激素促进剂(GnRH-a)导致卵巢休眠,或低温贮藏卵泡卵子和胚胎。GnRH-a通过重建一个前青春期状态而保留生育力。持续摄入GnRH-a会阻碍促黄体激素和促卵泡激素的生成(降低雌激素和孕酮,降低颗粒细胞翻转,减缓初级卵泡成熟,停止月经周期), 从而减轻卵巢损伤。 GNRH-a会导致卵巢激活(促卵泡激素增长,为期一到二周的卵化活动的增加),随后导致闭经和激素水平。副作用有绝经症状,血凝过快,骨质疏松症。 GNRH-a使用建议有以下建议。卵巢损伤高风险措施为亮丙瑞林3.75毫克每个月,或11.25毫克每三个月,在环磷酰胺服用之前两周服用;卵巢损伤低风险措施为不需要预防措施。

 

总的来说,许多风湿病女患者选择限制家庭规模 。不孕不育与风湿病活性,强的松,年龄有关。而红斑狼疮与不孕不育无关。我们要考虑服用环磷酰胺的女病人保留生育力的方法。对于想要怀孕的妇女的建议:首先尝试自然怀孕,不要服用非甾体抗炎药,风湿病女患者使用安全的药物治疗,系统性红斑狼疮患者如果不想怀孕的话可以用避孕药。