病案室

腹胀、腹痛伴间断便血——北京协和病例

2009-08-30 01:07  点击次数:2563发表评论

摘自: 北京协和医院消化科《北京协和医院消化疑难病例剖析111例》

(本书将由中国协和医科大学出版社出版)
 
病例提供者: 严雪敏 朱峰
 
患者,男,19岁,因“腹胀伴间断血便1月余”入院。
 
患者不洁饮食后出现上腹胀痛及嗳气,无腹泻,排气少,否认发热,未予特殊处理。第3日当地拍腹部X线平片:“肠腔积气”,考虑“肠炎”,予“吗丁啉、培菲康”等治疗,症状持续不缓解。第4日解暗红色糊便1次,量不多,不伴特别不适。查血常规:“WBC 22×109/L,N 82.8%,Hb 163g/L,PLT 470×109/L”,予抗炎治疗3天,腹胀稍缓解,未再解血便,血WBC降至15×109/L。1周后再次出现排暗红色稀水样便,每天5次,200~300ml/次,来我院就诊。
 
PE:一般情况尚可,精神较弱,皮肤干燥,腹软,无明显压痛区,肠鸣音活跃。患者病来从无发热及因腹胀、腹痛影响睡眠及进食,小便基本正常,体重下降5kg。否认皮疹、关节肿痛、口腔溃疡、牙齿片状脱落等。既往体健。个人史、 家族史无特殊。
 
患者入急诊后次日再次出现持续性上腹隐痛,仍排暗红色稀便,无黏液,每天10余次,伴里急后重,排便后腹痛不缓解,予禁食、补液、抗感染(先后罗氏芬×3天+佳尔纳×6天→舒普深×4天→口服诺氟沙星×2天+口服甲硝唑×7天)治疗。腹痛、腹泻渐缓解,大便红褐色→黄褐色。先后行血常规:WBC 32.02×109/L→18.60×109/L,PLT 350×109/L→689×109/L;血涂片:三系未见异常;尿常规:蛋白(Pro) 0.25~0.3g/L,潜血(ERY)50-(-)/uL。24h尿蛋白:0.12g。大便常规:WBC大量→8~12/HP,RBC满视野→0~2/HP,OB持续(+);大便普通培养×4及霉菌培养×2均(-),便找寄生虫均(-);多次电解质正常;肥达-外斐反应(-)。HIV、ANA+dsDNA、ANCA、LA 、ACL、ENA、蛋白电泳、甲状腺功能、IgE均(-)。血沉(ESR)↑;腹部B超:胆囊内胆泥形成;腹部血管超声:“腹腔内多发淋巴结”。腹平片:考虑“不全肠梗阻”。胃镜示:十二指肠降部多发糜烂,Hp-RUT(-),病理:小肠黏膜显慢性炎症。
 
3天后患者出现双下肢及前臂伸侧少量淡红色丘疹,直径1~2mm,稍高出皮面,压之不褪色,疹间皮肤正常,略痒,半天后皮疹消退。
诊断性给予开瑞坦10mg口服后1h,患者腹胀明显缓解,大便当日基本渐恢复正常。次日起予“开瑞坦(10mg,每日1次)、强地松(30mg,每日1次)”口服,症状进一步缓解,腹胀消失,大便恢复正常,饮食渐恢复,可进少渣饮食。
 
4日后复查血、尿常规(-);大便常规:WBC 0/HP,RBC 0/HP,OB(+);C反应蛋白、ESR(-)。小肠镜检查:第1、2组小肠可见散在的点状出血点,第3~4组小肠可见多发不规则溃疡,环形为主,上覆白苔,周边黏膜充血,病变呈跳跃性(图1~图4)。小肠镜诊断:克罗恩病可能。
 
图1 十二指肠降部散在点状充血糜烂。——点击看大图
 
图1  十二指肠降部散在点状充血糜烂。
 
图2 第3组小肠近段,可见较深溃疡。——点击看大图
 
图2  第3组小肠近段,可见较深溃疡。
 
图3 第3组小肠远段,可见跳跃性宽大溃疡,周边黏膜充血水肿。——点击看大图
 
图3  第3组小肠远段,可见跳跃性宽大溃疡,周边黏膜充血水肿。
 
图4 第4组小肠,可见跳跃性溃疡,周边黏膜充血水肿。——点击看大图
 

图4  第4组小肠,可见跳跃性溃疡,周边黏膜充血水肿。
 
出院时,强地松开始每周5mg每日1次减量,1个月后停用。
 
2005年8月1日复查血、尿、便常规+大便隐血(-);小肠镜:循腔进镜达第4组小肠,见第1、2组小肠黏膜光整,色泽正常,血管纹理清晰,未见溃疡及息肉;第3、4组小肠黏膜略水肿,未见溃疡及糜烂(图5)。

 
 图5 小肠黏膜完好,略肿胀。——点击看大图
 
 图5  小肠黏膜完好,略肿胀。
 


腹痛+便血的诊断有哪些?
1. 感染性疾病:如细菌性痢疾(bacillary dysentery,简称菌痢)、侵袭性大肠杆菌性肠炎等肠道感染性疾病。菌痢临床上可因毒血症出现发热、头痛、乏力、食欲减退等全身症状及阵发性腹痛、腹泻等症状,有粘液脓血便,伴白细胞增多,包括肠出血在内的并发症少见。侵袭性大肠杆菌性肠炎有发热,中、重度患者可有脓血便。
2. 炎症性肠病:可有腹胀、腹痛、腹泻及血便,血白细胞升高。
3. 自身免疫性疾病:多种风湿性疾病,特别是血管炎可累及胃肠道,表现为腹痛、腹泻、便秘及消化道出血。
4. 肿瘤


患者的皮疹有意义么?
有意义,考虑为紫癜。
 
紫癜可能的原因有:
 
(1)血管因素:①先天性:如遗传出血性毛细血管扩张症等。②获得性:如过敏性紫癜、药物性紫癜、感染性紫癜、维生素C缺乏性紫癜、激素性紫癜及原因不明的单纯性紫癜等。
(2)血小板因素:可分为血小板减少或增多、血小板功能异常等。可分为先天性和获得性两种,后者包括药物(青霉素、头孢菌素、右旋糖酐、肝素、阿司匹林、吲哚美辛、双嘧达莫、茶碱、咖啡因等)、骨髓增生性疾病、白血病、尿毒症、肝病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退症等均有可能导致血小板功能异常。
(3)凝血机制障碍:①先天性:血友病、血管性血友病等。②获得性:肝病、阻塞性黄疸、DIC、应用肝素或香豆素类药物等所致。
 
该患者既往体健,无先天性因素及凝血异常,有血小板增多,需考虑后天获得性血管及血小板因素,后者中主要考虑药物相关性因素。


患者是克罗恩病吗?
克罗恩病肠道多有纵行深裂隙状溃疡和“铺路石”样改变,肠瘘(内瘘或外瘘)、肠梗阻等表现;本病起病急者,往往病情十分严重;起病慢者,腹腔内肠管粘连很重,消耗症状明显。病程反复,短期内药物不易控制,部分需手术。
 
患者平素体健,发病后一般情况一直很好,均不符合。小肠镜示小肠溃疡,但均为“环行”分布,较浅,水肿隆起不明显,已有愈合趋势,未见克罗恩病典型溃疡表现。且患者仅用开瑞坦治疗当天症状即显著改善,联合强地松30mg,每日1次,治疗1周后炎症指标明显下降至正常,饮食恢复正常。与克罗恩病病程不符。故虽内镜提示病变为“克罗恩病可能”,仍应考虑“过敏性紫癜(混合型)”诊断。


最终诊断是什么?
过敏性紫癜(混合型)
 
图1  十二指肠降部散在点状充血糜烂 
图2   第3组小肠近段,可见较深溃疡 
图3   第3组小肠远段,可见跳跃性宽大溃疡,周边黏膜充血水肿
图4   第4组小肠,可见跳跃性溃疡,周边黏膜充血水肿
图5   小肠黏膜完好,略肿胀
 
讨 论
 
过敏性紫癜是一种常见的变态反应性出血性疾病,好发于寒冷季节,青少年与儿童多见,男性居多(男:女患者比例为1.4~2.1:1)。主要累及毛细血管壁,因机体对某些致敏物质发生反应,产生相应抗体,形成抗原-抗体复合物,沉着于全身小血管内膜,激活补体,引起以血管炎为主的病理改变,导致毛细血管脆性及通透性增加、血液外渗,发生出血和水肿。部分患者再次接触过敏原可复发。
 
按累及器官,可分为皮肤型、腹型、关节型、肾性及混合型,典型者确诊不难。但由于皮损可出现于发病后1~60天内,有时皮损不典型或患者未在意便已消退,当以腹部症状为首发或主要表现时,常不能及时诊断,被误诊为其他消化系统疾病,甚至以外科急腹症行手术。
 
腹型紫癜(Henoch型)是由于消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管受累,产生一系列消化道症状,以腹痛最为常见,多为阵发性绞痛,还可有恶心、呕吐、便血、黏液便等,甚至肠套叠、肠梗阻、肠穿孔,危及生命。腹部体征可有压痛、肌紧张、肠鸣音亢进,但体征常不如症状明显。
 
实验室检查可有中型为主的血白细胞、红细胞沉降率、C反应蛋白、血小板等反映炎症的指标升高。内镜检查食管、胃多无异常,十二指肠降段可见散在的斑片状、略高出黏膜面的出血点,点间黏膜充血,病变严重时也会见到溃疡、黏膜水肿等。
 
肾脏损害多见于出疹后4~8周内,少数为数月之后,个别可见于出疹前或出疹后2年。最常见为孤立性血尿,国内报道有1/4~1/2病例表现为肉眼血尿。蛋白尿多属轻微,但也可发展成大量蛋白尿而表现为肾病综合征。少数病例可出现急性肾功能恶化。部分患者可有高血压和水肿。约50%患者病程反复,肾脏受累的程度及转归是决定预后的重要因素。
 
治疗为抗过敏、改善血管通透性、使用糖皮质激素等。

专家点评
 
患者最初在急诊留观将近1个月之久,一直没有得到正确诊断,原因是多方面的。但主要是由于症状不典型及临床医生对过敏性紫癜的临床表现复杂性认识不足。这是一种以血管炎为病理基础,可累及全身多系统的疾病。患者最初无典型出血性皮疹,只有胃肠道症状,不洁饮食史和血中较高的中性白细胞以及大便常规中的红细胞、白细胞,将医生的思维导向感染,并先后使用多种抗生素治疗。
 
皮疹出现后,病情相对明朗化,开瑞坦与强地松联合治疗下,患者症状奇迹般改善,实验室炎性指标先后降至正常,强力支持过敏性紫癜。至于不洁饮食史,可能正是这次发病摄入过敏原的根源,并因此激起机体免疫应答而致病。
 
另外,因技术所限,腹型过敏性紫癜的小肠表现大家知之甚少,本例小肠镜下表现提示腹型过敏性紫癜也可表现为肠道跳跃性溃疡,推测是由肠壁小血管炎造成的水肿、渗出导致的糜烂和溃疡,并期待更多资料以证实。


结合患者病情,须考虑什么疾病?年龄+腹痛+便血+皮疹及实验室异常,需考虑什么疾病?
 结合患者年龄+腹痛+便血+皮疹及实验室异常,需考虑过敏性紫癜。

学科代码:消化病学   关键词:,病例 爱思唯尔医学网, Elsevierme
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