大剂量胰岛素四针治疗后血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者治疗1例

世界卫生组织（WHO）及国际糖尿病联盟（IDF）公布的肥胖和糖尿病分布图中，中国肥胖人数世界第一（体重超重人数达2亿，肥胖者超过9000万），糖尿病患病人数世界第一；中国2013年公布的成人糖尿病患病率为11.6%，预计糖尿病患者1.1亿人；因此我国是名副其实的肥胖、糖尿病大国。而肥胖与糖尿病堪称一对难兄难弟：由于体重增加，食欲旺盛，多数2型糖尿病患者血糖难以达标；而使用胰岛素降糖后，会引起体重进一步增加，胰岛素抵抗明显；并且随着病情进展，胰腺B细胞损害，胰岛素剂量使用更大，体重增加更加明显，容易出现高胰岛素血症、低血糖。

艾塞那肽是肠降血糖素类似物，常用来改善2型糖尿病患者的血糖控制。但国内外诸多研究证实它还具有减肥和改善脂肪肝等功效。因此在体重超重的2型糖尿病患者，艾塞那肽的使用就显示出其独特的效益。我们在一例病程时间长、大剂量胰岛素控制血糖疗效欠佳的糖尿病患者中改用艾塞那肽和口服药物治疗，降糖效果好且体重有减轻，与大家分享如下。

病史及相关资料

病例简介：64岁，男性，职员。因“口干多饮9年，双足麻木1年”就诊。患者9年前无明显诱因出现口干、多饮，并在单位体检发现血糖升高，空腹血糖15mmol/L，餐后2h血糖20mmol/L，当时诊断2型糖尿病；经二甲双胍（0.5g，tid）、吡格列酮（30mg，qd）、瑞格列奈（2mg，tid）治疗；初期血糖控制尚可，后逐渐不理想，多次住院治疗。目前治疗方案为重组甘精胰岛素注射液（48U，qn）、门冬胰岛素（早14U、午14U、晚14U）、吡格列酮（30mg，qd）、二甲双胍（0.5g，tid）。近1年出现明显肢体麻木，在本院门诊查空腹血糖9mmol/L，餐后2h血糖11mmol/L，为求进一步治疗入院。

其余相关情况：无高血压、冠心病病史，有“糖尿病肾病”病史；饮酒2两/天，间断性；抽烟，1包/天，30年。母亲有糖尿病。

体格检查：血压120/83mmHg，心率80次/分，体重89Kg，身高177cm，BMI为28.43Kg/m2；腰围108cm，臀围96cm；心、肺、腹及神经系统查体未见阳性体征。

实验室检查：空腹血糖10mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，总胆固醇6.01mmol/L，甘油三酯3.50mmol/L，高密度脂蛋白0.89mmol/L，低密度脂蛋白3.56mmol/L；肝肾功能正常；尿微量白蛋白24mg/L；腹部超声示胆囊炎，胆囊结石；颈部血管、双下肢血管提示动脉多处血管斑块；胸片示主动脉型心脏；心电图正常；眼底检查提示双眼视网膜病变Ⅰ级；OGTT及胰岛素释放试验见下图：

病例诊断

2型糖尿病

●     糖尿病性神经病变

●     糖尿病性肾病

●     糖尿病性视网膜病变

●     颈部、下肢血管动脉硬化

病情分析

▶     病例特点

     ●     病史9年；体型肥胖；抽烟、饮酒；

     ●     血糖控制不达标；糖化血红蛋白不达标；曾有低血糖症状；

     ●     存在一定的胰岛功能受损；

     ●     伴大血管及微血管并发症；

     ●     目前使用胰岛素剂量较大（一天达90U），需多次注射；同时口服多种降糖药物；

▶    患者感受

     ●     体重有所增加；

     ●     多次注射胰岛素，极为不便

▶    诊疗思路

     ●     安全降糖；

     ●     减少胰岛素剂量；

     ●     提高胰岛素敏感性、修复胰岛功能；

     ●     减少或延缓更多并发症的产生；

     ●     提高患者依从性。

治疗方案

针对患者病情，结合前述考虑，加之结合艾塞那肽具有安全降糖、减轻体重等特点，拟为患者制定含艾塞那肽的治疗方案。具体如下：

☆     加强饮食控制并结合运动；

☆     为减轻患者用药不便，停用一天四次注射胰岛素的治疗方案；患者自述不愿应用二甲双胍，同时停用；

☆     降糖方案调整为艾塞那肽（10μg，bid）、吡格列酮（30mg，qd）；

☆     监测血糖，根据其空腹血糖及餐后血糖偏高，再次调整降糖方案为艾塞那肽（10μg，bid）、吡格列酮（30mg，qd）、格列齐特（30mg，qd）；

☆     其他治疗：针对周围神经病变应用α-硫辛酸、依帕司他、甲钴胺；针对大血管并发症应用拜阿司匹林、瑞舒伐他汀、前列地尔注射液。

具体治疗流程如下图

疗效监测

一般情况：加用艾塞那肽后，出现轻度恶心，后逐渐消失；食欲减退；自觉比较满意。

血糖（mmol/L）

糖化血红蛋白（%）

体重（Kg）

BMI（Kg/m2）

诊疗体会

●     2型糖尿病合并超重患者，大剂量胰岛素血糖仍不达标的患者可尝试含艾塞那肽的降糖方案，既可安全降低血糖、又可获得降低体重等多重获益；

●     艾塞那肽对餐后血糖降低明显，可根据患者血糖特点选择联合应用其他口服药物或胰岛素。