老年男性，阵发性房颤3年，突发下腹痛3小时

病历摘要

主诉 男性，82 岁。主因“间断心悸、气短3 年余， 加重1个月，突发下腹痛3 h”入院。现病史 3 年前，患者无明显诱因反复出现心悸、气促，持续数十分钟至数小时，某次发作后就诊于社区医院，行心电图检查提示“心房颤动”，静脉予胺碘酮后转复。此后，患者仍间断有上述症状，每年1~2 次，发作时自行口服胺碘酮200 mg 后，约数小时症状可逐渐缓解。近1 个月，患者夜间频发上述症状，共3 次，均服用胺碘酮后逐渐缓解。

入院前12 h，患者于夜间排尿后再次发作心悸、气促不适，伴轻微头晕，自服胺碘酮200 mg 未能缓解，加服倍他乐克12.5 mg 后逐渐缓解。入院前3 h，患者再次发作心悸、气促，伴持续性剧烈上腹部疼痛，无放射痛，无其他伴随症状，呼叫120 急救中心送至我院。

既往史 否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。否认吸烟史。无早发冠心病家族史。

体格检查 体温36.6℃，脉搏57 次/min，呼吸24 次/min，血压 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及湿啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未闻及腹部血管杂音，双下肢无水肿。

辅助检查 血常规： 白细胞12.18×109/L， 中性粒细胞93.05%，血红蛋白128.2 g/L，血小板149. ×8109/L。电解质：K+ 3.9mmol/L，Na+140.1 mmol/L，Cl-106.8 mmol/L。凝血功能：D-Dimer238 g/L，INR 1.09。蛋白C 活性73.3%，蛋白S活性 108.0%。心肌损伤标志物：CK-MB 23.9 g/L，MYO 453.30 g/L，TNI 11.74 g/L。心电图： 窦性心律， Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高0.4 mV，Ⅰ、aVL、V1~V3 导联ST 段压低.1~0.2 mV（图1）。超声心动图：左房前后径3.0 cm，左心室舒张末期内径5.0 cm，室间隔厚度1.0 cm低左心室射血分数64%，左心室下壁基底段运动异常。

入院诊断 冠状动脉性心脏病，急性下壁心肌梗死，心界不大，窦性心律，阵发性心房颤动，心功能Ⅰ级（Killip 分级）。

诊治经过

急诊接诊患者后立即嚼服阿司匹林300 mg，顿服氯吡格雷600 mg，即刻转运送往导管室，选择经右桡动脉途径行急诊冠状动脉造影，术中可见左主干、前、回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉发出第三后降支后完全闭塞，可见血栓影（图2）。指引导管BMW 导引导丝通过有完全闭塞处后到达右冠状动脉远端，予以Export XT 血栓抽吸导管反复抽栓3 次，抽出条状红色血栓及大量白色血栓（图3），但血管仍有狭窄。反复抽吸5 次后，虽然未能达到TIMI3 级血流，但血栓影消失，管腔未见明显残余狭窄（图4）。行血管内超声（IVUS）结果提示：右冠状动脉全程内膜完整，原闭塞处残余少量血栓，血管近端及远端均未见破裂的动脉粥样硬化斑块（图5）。


术后患者腹痛缓解，转运心脏监护病房，予静注低分子肝素6100U Q12H 抗凝， 阿司匹林100 mg/d 抗血小板治疗。术后第2 d，患者再发心房颤动，感明显心悸， 心率100 次/min，治疗策略选择室率控制，予倍他乐克（12.5 mg/ 次，2 次/d），心率减缓后转复窦律。此后间断有发作，每次均可自行转复。

术后1 周行经食管超声心动图示各房室未见附壁血栓，左心耳平均血流速度30 cm/s（6），术后10 d 开始加用华法林抗凝治疗，根据INR 水平调整华法林用量，维持INR2.0~2.5。

要点讨论

1急性心肌梗死的最常见病因为动脉粥样硬化斑块破裂，本例患者病实为较少见的冠状动脉栓塞。冠状动脉栓塞引发急性心肌梗死病例最早见于1856 年Virchow 医生相关报道。目前文献显示，急性心肌梗死中非动脉粥样硬化因素所致占比为1%~7%，但实际冠状动脉栓塞比例至今尚不确切。

2目前，未见文献报道应用IVUS 诊断冠状动脉栓塞的病例。本例个案中IVUS 对于鉴别血栓来源具有重要指导意义，栓塞冠状动脉无粥样硬化斑块破裂的影像可提示血栓来源于冠状动脉以外，较单纯冠状动脉造影的敏感性及特异性更佳。

3依据2010 年欧洲心脏病学会心房颤动诊治指南，本患者年龄>75 岁伴血栓事件，血栓风险CHA2DS2VASC 评分为4 分出血风险HAS-BLED 评分仅为1 分，遵循指南抗凝治疗可使患者明确获益，于是给予华法林3 mg/d 抗凝治疗，INR 控制在2.0~2.5。遗憾的是，患者出院后3 周于规律监测INR 前提下仍发生消化道大出血，经影像学检查证实胃体间质瘤，4.9 cm×3.4 cm，综合考虑高龄、低恶性程度特点，选择保守观察。心房颤动治疗策略更变为节律控制，患者坚持服用胺碘酮，未再服用抗凝或抗血小板药物。至今随访4 个月，患者未再发生不良事件。因此，除外动脉粥样硬化斑块破裂病因的急性心肌梗死患者，慎重直接PCI 治疗。回顾本病例，术者仅针对梗死相关动脉行血栓抽吸治疗，未盲目球囊扩张和置入支架，无疑为后期确诊胃间质瘤伴大量呕血时坚决停用抗凝药物奠定重要安全基础，最终令患者长期获益。

4该患者在救护车上完成第一份心电图诊断结果实时传送至我院急诊科，患者到达医院后即刻确诊为急性下壁ST 段抬高型心肌梗死，第一时间转运至导管室行直接PCI治疗，进门至球囊（D2B）时间仅为76 min，为挽救患者的心肌和生命争取大量宝贵时间。由此，对于急性心肌梗死患者，早诊断、早治疗、尽早开通梗死相关动脉以恢复TIMI3 级血流至关重要，此举可极大改善患者预后，提高生存率。