病案室

男性变性为女性患者的乳腺癌:需引起关注的病例

作者:Maryam Sattari佛罗里达大学医学院内科 来源:国际医学期刊
2014-10-17 10:13  点击次数:7352发表评论

病例报道:

一名遗传学上为男性的变性患者52岁时开始应用激素治疗。一年后(即53岁时)患者进行了男性变性为女性的性别重建手术,包括睾丸切除术、阴道成形术及其他辅助整形术及操作。患者继续激素治疗了七年多,乳腺筛查造影见右侧乳腺肿物。切除活检证实为恶性,患者进行了乳腺癌改良根治术并立即进行了1期重建,病理为乳腺浸润性导管癌,T1cN0M0。雌激素受体(Estrogen Receptor,ER)阳性,孕激素受体(Progesterone Receptor,PR)阳性,人表皮生长因子受体2(Human Epidermal Growth Factor Receptor 2,HER-2)阴性,2度淋巴管血管浸润。2枚前哨淋巴结阴性。激素治疗停用,患者开始用三苯氧胺。过去五年的随访期内,患者无病生存。

BRCA1及BRCA2突变分析为阴性。患者无先天性曲细精管发育不全(Klinefelter)综合征或隐睾病史。乳腺癌或卵巢癌方面家族史为阴性。患者否认用过烟草或违禁药品,但承认每日饮用2-3杯葡萄酒至少20年。由于遗传学上为男性,故从未有过月经或生育过孩子。

讨论:

乳腺癌不常见于男性,其发生率约为十万分之一。男性乳腺癌的发病高峰在68~71岁,比女性高约5~10岁。尽管男性乳腺癌患者大部分都没有明确的危险因素,但也发现了几个因素与之相关,如BRCA基因突变、家族史、雄激素缺乏、雌激素暴露。本例患者跨性别的激素治疗是否促进了其乳腺癌的发生尚不清楚。在无乳腺癌家族史的情况下,其唯一可确定的危险因素就是饮酒。

持续雌激素治疗会增加男性变性为女性患者乳腺癌的风险,显然在生物学上是合理的。检索1966年至2014年的文献发现仅有7篇、总计10例30~58岁之间的男性变性为女性患者的乳腺癌报道。所有患者均接受了长期(5~36年)激素治疗。其中7例阐述了雌激素受体状态,免疫组化中5例阴性、2例阳性。1例十年前行乳腺良性肿瘤切除术、发现淋巴结中有低分化癌的患者,据推测原发为乳腺癌。另外3例为分泌性癌、恶性纤维上皮性肿瘤及三阴性乳腺癌,可能与雌激素的使用无关。其他几例发生于雌激素暴露后相对短的时间内。

男性变性为女性患者的乳腺癌似乎既罕见、又被低估了。也可能激素暴露持续的时间相对于相关的乳腺癌来说太短、以致于无法证明这一点,因为公认的变性患者激素治疗仅始自二十世纪七十年代。男性变性为女性患者因为长期暴露于大剂量雌激素,推荐常规乳腺X线检查。由于年龄增长及雌激素暴露是乳腺癌发生的危险因素,因此与每一例男性变性为女性的个体相关的问题为应在多大年龄终止激素治疗。对于内科医生来说,认识到雌激素治疗在骨骼保健方面的意义也很重要,因为这些患者一般是雄激素缺乏的。强烈建议应采取相关措施,如定期负重运动、补充维生素D及钙剂以预防骨质疏松症。专家也建议行基础双能X线骨密度(baseline dual energy x-ray absorptiometry,DEXA)检查以测定骨密度。如果停用雌激素治疗,如本例患者的情况,则基础双能X线骨密度检查应每1~2年复查以评估骨质疏松症。

男性变性为女性患者中报道的另一激素敏感型恶性病变为前列腺癌。变性手术中由于前列腺切除术从外科角度来说比较繁琐,且具有相关并发症的可能,因此前列腺一般是不切除的。尽管雄激素阻断治疗导致前列腺体积减小、雌激素暴露并不被认为可导致增生或恶性(前驱)病变,但需经尿道前列腺切除的良性前列腺增生曾报道于睾丸切除术及激素治疗的男性变性为女性患者中。文献中报道于男性变性为女性患者的唯一一例前列腺癌是发生于50岁之后开始激素治疗的患者。讨论前列腺癌筛查的风险及获益时应考虑到男性患者正常也可发生,尤其是在那些生命后期才开始激素治疗的患者及那些具有前列腺癌家族史的患者。

催乳素细胞腺瘤(lactotroph adenoma)是另一个罕见的激素敏感型恶性病变,迄今为止在接受大剂量雌激素补充的男性变性为女性患者中有5例报道。男性变性为女性患者中持续雌激素治疗的较常见并发症为高催乳素血症,在长期激素治疗的男性变性为女性患者中应考虑进行血清催乳素检查。

结论:

尽管目前的观察性研究表明,男性变性为女性患者的跨性别激素补充在短期内安全性上是可接受的,但较长时间内的安全性及潜在风险目前仍未知。理论上说,随着长期激素治疗的变性人群逐渐变老,未来在男性变性为女性的变性者中较高比例的激素相关并发症可能也是意料之中的。应鼓励更多的报告类似本例的病例,因为深入的认识可能仅来自医学文献中副作用方面的报道。另一悬而未决的重要问题是可以可靠停用跨性别激素补充、而不导致无法接受的骨质疏松症及骨折风险的年龄。

本例强调了男性变性为女性患者中的几个问题。这类患者的医患沟通应与其讨论相关癌症筛查策略,如乳腺癌及前列腺癌。另外,对长期应用雌激素者应监测催乳素水平。如其他患者一样,应强调生活方式的改变如戒烟、避免过量饮酒、规律健身及健康的饮食习惯。如果停用维持骨骼完整性中最关键的雌激素治疗,则应考虑预防并治疗骨质疏松症及骨折。

参考文献:略。

学科代码:肿瘤学   关键词:男性变性;女性患者;乳腺癌;,,病例 爱思唯尔医学网, Elsevierme
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