病案室

心肌梗死或可揭示卵圆孔未闭

作者:Stefano Garducci 来源:Journal
2012-05-07 16:49  发表评论

患者,男,年龄19岁,既往体健,因踢足球时急性胸痛发作于夜间来到急诊科。心电图显示,V2~V6导联和d1-aVl导联ST段抬高7 mm。冠脉造影显示左前降支(LAD)近端有巨大血栓,末梢血栓栓塞(见图1a,上方)。肌酸激酶-MB峰值达到233 ng/ml。怀疑本次事件是由创伤性/自发性冠脉夹层所致,于是决定在采用5F抽吸导管(美敦力公司血管部生产)LAD血栓移除的基础上,直接置入3枚裸金属重叠支架(分别采用4.0×30 mm3.5×30 mm3.5×30 mmDriver,均为美敦力公司生产)(见图1b)。然而,在置入支架前获得的血管内超声影像显示,在血管腔内有新鲜栓子,而无夹层或粥样硬化病变(见图1a,下方)。出院前行经胸超声心动检查,结果显示左心室功能良好(射血分数=55%),做瓦氏动作时房间隔有右向左分流。对比经颅多普勒检查显示出淋浴型右向左分流,而易栓筛查试验结果为阴性。脑MRI结果正常。该患者出院时服用阿司匹林和氯吡格雷,在6个月后进行择期经皮PFO关闭。这次手术在局麻和心内超声引导下进行,成功置入了123 mm BioSTAR装置(NMT Medical生产)(见图2a2b)PFO关闭前行冠脉血管造影,结果显示支架开放而无内膜增生。在1年随访期间,未发生并发症,对比经胸超声心动检查也未发现残余分流。



1. (a)(上方)入院时的急性LAD闭塞和心电图表现;(下方)血管内超声影像显示血栓粘附在冠脉内导管上。(b)直接行经皮冠脉介入术的LAD和出院时的心电图。



2. (a)心内超声心动(ICE)检查所示卵圆孔未闭(PFO)(b)PFO关闭后的ICE和装置的影像。

 

讨论

 

PFO患者的反常栓塞可转化为亚临床性或临床性脑缺血事件,但也可能到达其他血管床,如果进入冠状动脉内可导致急性心肌梗死。

 

绝大多数情况下,在对PFO患者行经食管超声心动检查和心内超声心动检查时都不会发现栓子。然而,近期Wohrle等人的一项研究显示,对首次发生隐源性脑缺血事件的PFO患者进行心脏MRI检查时发现,10.8%存在亚临床性心肌梗死。这项研究强调了合并反常栓塞的PFO的病理生理作用。对于本例患者,在排除所有其他可能病因后,未观察到冠脉狭窄、先天性或获得性血栓前疾病,因此怀疑急性前壁心肌梗死的发生与脑外反常栓塞有关。Crump等人评估了急性心肌梗死和冠脉造影正常患者,结果显示其PFO患病率与无冠脉疾病史的对照人群相似。再加上既往若干临床报告,我们对有急性冠脉综合征样表现而无实质性冠脉疾病证据的年轻患者的评估有了新的见解。

 

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学科代码:心血管病学 儿科学   关键词:卵圆孔未闭,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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