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术后心电图改变

2009-08-07 17:23  点击次数:645发表评论

摘自：《内科会诊病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
 
患者，男性，65岁。因摔伤致髋骨骨折而入院。有精神分裂症病史，表现沉默，拒绝提供有关本次跌倒的详细情况或既往病史。陪护者叙述他曾摔倒但无意识丧失。仅知患者有高血压病史。现患者服用利尿剂和抗精神病药物。患者被送入手术室进行切开减压和内固定。术中出现呼吸困难，给予了呋噻米。后为其插入漂浮导管，测定肺毛细血管楔压为19mmHg。患者状态稳定，术后进入恢复室。
 
体格检查 
 
T 37.2℃，HR 110次/min，R 22次/min，BP 149/80 mmHg。头颅和五官：未见异常。颈部：颈静脉未见异常，颈动脉搏动正常，未闻杂音。心脏：正常心音，胸骨左缘可闻及2/6级收缩期杂音，无奔马律。胸部：肺底偶闻湿啰音。腹部未见异常。四肢无水肿或腓肠肌压痛，右下肢患处压痛。神经系统：无定位体征。无法评价精神状态，但患者清醒而且警觉，拒绝回答问题。
 
实验室检查
 

全血细胞计数：正常。生化正常。胸部X线：轻度肺充血，心脏无扩大。术前心电图：正常窦律伴左前分支传导阻滞，无Q波或缺血改变。心肌酶待回报。血气分析：pH 7.44，PO2 97mmHg，PaCO2 34mmHg（鼻导管吸氧2L/min）。术后心电图（见图）：窦性心动过速伴左前分支传导阻滞，右束支传导阻滞，非特异性ST-T改变，单源性室性早搏。
 
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心电图诊断是什么？患者需要起搏器吗？需要抗心律失常治疗吗？
疑似心脏病患者新发右束支传导阻滞和室早。孤立性室早无须治疗。
 
讨论
 
在围手术期，多种因素可导致新的传导阻滞或心律失常。对该患者判定右束支传导阻滞的发生时间是至关重要的。如果出现在漂浮导管送入之后即刻，那么导管很可能是诱因。如果相对较晚或在送入之前发生，则可能是其他原因，包括心肌缺血或梗死、肺栓塞。其他与新发右束支传导阻滞有关的疾病包括充血性心力衰竭、心包炎或心肌炎、慢性阻塞性肺病急性发作或频率依赖性束支传导阻滞。右束支传导阻滞还可见于高血压性心脏病、心肌病、风湿性心脏病或先天性心脏病以及心脏肿瘤。
 
该患者既往无心脏病史，尽管其存在诸多心脏病危险因素：男性、65岁，有高血压病史。术中呼吸困难有可能继发于医源性输液过多、心肌缺血或梗死、充血性心衰、肺栓塞或慢性阻塞性肺病。用利尿剂治疗有效，且心电图有上述动态改变。首次心肌酶回报正常，患者虽有双束支传导阻滞但仍无任何症状。
 
在使用漂浮导管过程中，有1％～5％的患者出现右束支传导阻滞，如果原来已有左束支传导阻滞，则导致三束支阻滞或完全性房室传导阻滞，需要安装临时起搏器。该患者最终排除了心肌梗死。尽管肺栓塞很难被排除，但在一个能自由行走且没有相关危险因素的患者，手术后短期内发生该病的可能性很小。呼吸性碱中毒伴轻度低氧血症在术后患者中常见。即使是与心肌梗死相关的孤立性室早也无须治疗；然而，如果进展成室速，则必须给予抗心律失常治疗。在本例患者，缓慢撤出漂浮导管后，右束支传导阻滞和室早消失。
 
临床要点
  1.  所有围手术期出现充血性心力衰竭、心律失常或传导异常的患者均应考虑到心肌缺血或心肌梗死。
  2.  无症状的双束支传导阻滞手术前无须预防性心脏起搏。
                                                                                                           （黄喆译  郑晓明校）
 
参考文献
  1. Thompson IR，Dalton BC，Lappas DG，Lowenstein E：Right bundle branch block and complete heart block caused by the Swan-Ganz catheter. Anesthesiology，51：359-362，1979.
  2. O Kelly B，Browner WS，Massie B，et al：Ventricular arrhythmias in patients undergoing noncardiac surgery. JAMA，268：217-221，1992.
  3. Gauss A，Hubner C，Radermacher P，et al：Perioperative risk of bradyarrhythmias in patients with asymptomatic chronic bifascicular block or left bundle branch block. Anesthesiology，88：679-687，1998. 
本书英文原版Medical Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)。