复发性应激性心肌病1例

应激性心肌病是一种由紧张情绪或躯体应激引起的短暂性心功能障碍综合征。人们早已意识到，情绪/躯体应激与心血管不良事件之间存在线性关系，神经病学家也发现蛛网膜下腔出血与可逆性心肌病之间存在关联。20世纪90年代早期，日本临床医生描述了一种新的疾病，该病陆续获得了心尖部气球样变综合征(ABS)、压力-壶腹心肌病、Tako-Tsubo心肌病、短暂性左心室气球样变综合征、心碎综合征、心脏X综合征等多种名称。这种疾病的复发十分罕见，迄今最大规模的相关研究纳入了88例患者，结果显示复发率仅为2.7%。现报告1例复发性应激性心肌病。

 

病例报告

 

患者，女，年龄64岁，有高血压、2型糖尿病、关节炎等病史和早发冠心病家族史。因在得知其母亲死讯后出现胸痛而被送至本院急诊科。疼痛主要位于胸骨后，呈持续性，评级为7/10，无恶化或缓解因素，位置固定且不随呼吸而改变。体格检查结果正常。心电图心前区导联T波倒置(见图1)，肌钙蛋白I阳性(5.3 ng/ml，正常值为低于0.01 ng/ml)，CKMB峰值为8.5 ng/ml(正常范围为0~6.6 ng/ml)。该患者刚开始接受硝基、β受体阻断剂和肝素治疗。冠脉造影未发现任何解剖学病灶，心室造影发现重度前外侧、心尖和心尖中隔区域运动减弱，射血分数为49%(见图2a和2b)。心肌活检未发现炎症。该患者前外侧T波倒置和肌钙蛋白阳性，却没有发现任何病灶，出乎我们意料。我们猜测，获知母亲死讯引起的突发悲痛反应可能导致交感神经过度兴奋和左心室顿抑，并发生深T波倒置而无Q波。

 

该患者出院时，开具阿司匹林81 mg、波立维75 mg和β受体阻断剂(美托洛尔25 mg，2次/d)，3个月后随访超声检查发现左室射血分数(LVEF)为59%。由于射血分数已恢复正常，建议该患者停用波立维和β受体阻断剂。

 

4年后，在得知其兄长意外身亡的消息后，该患者于早上9:30发生左侧胸痛，10:06被送至急诊科。到达急诊科时，该患者心动过速，疼痛呈持续性，评级为8/10，不向周围放射，无恶化或缓解因素。体格检查结果正常。心电图检查显示窦性心动过速，心率为112次/min，中隔导联非诊断性Q波，v2导联超急期T波峰(提示可能为心肌梗死早期)。肌钙蛋白I为0.56 ng/ml。冠脉造影未发现任何明显病变，心室造影显示前后位-左侧位不活动，LVEF为29%(见图3a和3b)。心肌活检结果正常。该患者服用阿司匹林、β受体阻断剂和ACEI(赖诺普利5 mg/d)。6个月后随访超声检查显示射血分数为58%，无心壁运动异常。

 

图1. 心电图显示：窦性心动过速，轴线正常，深前外侧T波倒置。

 

图2. 左室造影舒张期和收缩期图像表明中段和心尖不活动。

 

图3. 左室造影舒张期和收缩期图像显示，中段不活动，心尖收缩正常(5年后再次发生应激性心肌病)。

 

讨论

 

2006年，美国心脏学会(AHA)将ABS列入心肌病范畴，将其视为一种原发获得性心肌病。根据病例报告和文献综述，可疑前壁心肌梗死患者中约有1.5%~2.2%为ABS。据AHA统计，美国每年约有600万~700万例出院患者的诊断为急性心肌梗死，因此保守估计美国每年发生7,000~14,000例ABS。ABS相对多见于绝经后女性。情绪性激发因素包括亲人死亡或患病、争吵、经济损失、遭到抢劫等，躯体性激发因素包括运动、游泳、戒酒、戒阿片类药物、使用可卡因、应激试验、重度疼痛、非心脏手术等。

 

ABS临床上可表现为急性冠脉综合征(ACS)，最常见症状为胸痛。患者可在心搏出量下降之后出现呼吸困难/低血压。晕厥和院外心搏骤停较罕见。患者可仅有轻微症状，也可出现危重症，约有20%的患者可能需要使用主动脉内球囊泵或变力性支持。除了采集病史和体格检查之外，还应进行心电图检查。多数患者(超过80%)的心电图显示有动力学改变、心前区ST段抬高或典型T波倒置。心电图改变通常伴随肌钙蛋白水平轻度上升。超声/多普勒是判断心壁运动异常的重要方法，心尖段相对于基线状态有顿抑的倾向。

 

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应激性心肌病的情绪性和躯体性激发因素各有哪些？

情绪性激发因素包括亲人死亡或患病、争吵、经济损失、遭到抢劫等，躯体性激发因素包括运动、游泳、戒酒、戒阿片类药物、使用可卡因、应激试验、重度疼痛、非心脏手术等。