由3 例患者转归看冠心病优化治疗策略 选择 FFR 指导助冠脉介入治疗“恰到好处”

当今，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）蓬勃开展，药物洗脱支架（DES）置入率节节攀升，心脏介入医生如何更加合理地开展介入治疗？如何通过优化置入支架以缓解“看病贵”的难题，即如何运用智慧来选择性地置入支架？面对这一连串的问题，也许依据血流储备分数（FFR）指导PCI，才能找到解决问题的答案。如果能够更多地依据FFR 来指导PCI，心脏介入医生将能更聪明地实施介入干预， 最终将“好钢用在刀刃上”。

病例一

主诉         男性，65 岁。主因“发作性胸痛8年，再发加重16 d” 入院。

现病史

8 年前， 患者于快速行走过程中感胸痛， 位于胸骨后，范围约手掌大小， 性质为闷痛， 未向颈部、手臂及腹部放射， 休息约2 m i n 后可自行缓解， 数日发作一次。曾在当地医院就诊， 心电图检查未见明显异常，未予特殊治疗。

16 d 前， 患者再次于活动后发作胸痛且较前有所加重， 性质同前， 伴冷汗， 无放射痛， 无发热、心悸， 无头晕、头痛， 无恶心、呕吐， 休息或含服硝酸甘油5~6 min 后方可缓解。此后间断发作， 2~3 次/d， 在当地医院就诊， 给予静脉输液（ 具体不详） 及口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀、硝苯地平缓释片等药物治疗。并行冠状动脉造影： 右冠脉近段存在90%~95% 狭窄伴长病变，TIMI 3 级血流； 左主干未见明显异常；前降支近段90%~95% 狭窄并累及开口处； 回旋支近段80%~90% 狭窄并累及开口处。术中于右冠脉置入支架2 枚。此后胸痛未再发作为进一步治疗收住我院。

既往史

6 年前曾在当地医院查胃镜诊为“ 胃窦炎”， 予相应治疗（具体不详）， 效果欠佳。高血压病史5 年， 最高血压为180/100 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），现规律口服硝苯地平缓释片（1 0 m g / 次，2 次/ d）， 血压控制尚可。
否认吸烟、酗酒史。父母已故，生前均患有“高血压病”。一胞弟患有“冠心病”。

体格检查

体温 36.6 ℃， 脉搏 70 次/min，呼吸 19 次/min， 血压 130/90 mm Hg。神清， 精神可， 浅表淋巴结未及肿大。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音。心界向左下稍大， 律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾肋下未及，移动性浊音阴性， 未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。

辅助检查       心电图：窦性心律，电轴左偏，V4~V6 导联T 波呈正负双向。

入院诊断

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心界向左下扩大，窦性心律，NYHA Ⅰ级，PCI 术后；（2）高血压病（1 级， 极高危）；（3）胃窦炎。

诊治经过

入院后行冠状动脉造影提示， 左前降支在发出第一对角支后完全闭塞（ 图1）； 左回旋支开口处80% ～ 90% 狭窄（图2）。成功开通左前降支后， 顺利置入3 枚药物洗脱支架至左主干体部， 复查冠状动脉造影提示支架膨胀良好，T IMI 3 级血流（图3）。“ 蜘蛛位” 冠状动脉造影提示， 左回旋支开口至近端狭窄较前加重（图4）。                                                  
                                                  

术者为确定左回旋支供应心肌是否存在缺血，为保证尽量简单化处理左主干、左前降支和回旋支分叉病变， 同时为了解左前降支介入治疗后的效果，即刻对左回旋支开口及左前降支进行FFR 值测定。而后以140 μg•kg-1•min-1 剂量快速经静脉注入三磷酸腺苷后，测左前降支FFR 值为0.93（图5）， 同时左回旋支FFR 值为0.91 （图6）。根据FFR 值结果， 术者决定结束手术。

患者维持二级预防药物治疗及门诊随访， 病情稳定。
                                                                                 
                                             
                                      
                                                      
                                       
                                             

病历二

主诉      女性，70 岁。主因“间断性心前区闷胀感1 年，再发加重5 d”入院。

现病史

患者1 年余前开始反复于走路时出现心前区闷胀感，无胸痛、肩背部放射痛， 含服速效救心丸、硝酸甘油1 0 m i n 后缓解。就诊于外院，行冠状动脉造影提示三支病变， 予右冠脉置入支架2 枚。后长期口服拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片、缬沙坦胶囊等药物。在此期间，患者仍间断发作胸部闷胀感， 性质同前， 持续时间较短，休息后可自行缓解。

5 d 前患者再次于行走时发作心前区闷胀感，伴上腹部不适，含服硝酸甘油约15 min 后症状缓解。此后上述症状反复发作，均为活动后出现，每次持续时间不等，最短3~5 s，最长可至30 min，口服硝酸甘油或埃索美唑镁肠溶片后症状好转， 为进一步诊治收住我院。

既往史

高血压病史20 年，最高血压为180/100 mm Hg， 现晨起口服缬沙坦胶囊（80 mg/d），血压控制在140/80 mm Hg。颈椎病病史10 年， 间断出现头晕等不适，未予治疗。腰椎（L2）滑脱病史5 年，未予治疗。慢性胃炎病史1 年，间断口服埃索美拉唑镁肠溶片治疗。否认吸烟、酗酒史。否认高血压、冠心病、糖尿病家族史。

体格检查

体温 36.4℃，脉搏 64 次/min，呼吸 18 次/min， 血压 140/80 mm Hg。神清， 精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐， 各瓣膜听诊区未及病理性杂音及额外心音。腹平软， 无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，未闻及腹部血管杂音，双下肢无水肿。

辅助检查      心电图： 窦性心律， 大致正常心电图。

入院诊断

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心界不大，窦性心律， NYHAⅠ级，PCI 术后；（2） 高血压病（3 级，极高危）。（3）慢性胃炎；（4）颈椎病； （5）腰椎病。

诊治经过

入院行冠状动脉造影提示， 左前降支近端60% ～ 70% 狭窄； 左回旋支近端，粗大钝缘支远段可见弥漫狭窄，狭窄程度为60% ～ 95%（图7）。根据上述结果，术者于左回旋支成功置入2枚DES（图8）。随后以140 μg•kg-1•min-1 剂量快速经静脉注入三磷酸腺苷后，测定左前降支FFR 值为0.89（图9）。术者据此结束手术，患者坚持药物治疗，建议12 个月后进行冠状动脉造影随访。
                                     

                                     


病历三

主诉      女性，50 岁。主因“间断胸闷、胸痛5 年，加重1 月余”入院。

现病史

5 年前， 患者出现劳累后胸闷、胸痛，伴咽喉部烧灼感， 休息3~5 min 后症状可缓解。

4 年前行冠状动脉造影结果显示， 前降支开口病变。发作时心电图检查发现， 胸前导联S T 段明显压低， 症状缓解后心电图S T 段恢复至基线水平。给予冠心病二级预防药物治疗。

2 0 0 7 年9 月， 在外院予前降支置入支架1 枚。后再次因上述胸闷、胸痛症状发作， 于2 0 0 8 年4 月行冠状动脉造影检查， 结果显示， 回旋支开口处9 0 % 狭窄， 并予置入支架1 枚， 术后规律口服冠心病二级预防药物治疗， 上述症状未再次发作。

近1 月余， 反复于休息时出现胸闷， 持续3~5 min 后可缓解，伴夜间憋醒， 为进一步诊治收住我院。

既往史

妊娠期出现血压升高， 最高血压为200/90 mm Hg， 现口服依那普利，血压控制在160/90 mm Hg。下肢静脉血栓栓塞病史5 年。有冠心病早发家族史。

体格检查

体温 36.2 ℃， 脉搏 70 次/min，呼吸 19 次/min， 血压 135/90 mm Hg。神清， 精神可，浅表淋巴结未及肿大。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐， 各瓣膜听诊区未及病理性杂音及额外心音。腹平软， 无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。

辅助检查      心电图： 窦性心律， 电轴左偏。

入院诊断

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心界不大，窦性心律，NYHA Ⅰ 级，PCI 术后；（2）高血压病（3 级， 极高危）；（3） 下肢静脉血栓栓塞症。

诊治经过

冠脉造影检查提示， 左回旋支开口处支架内95% 狭窄（ 图10）， 以140 μg•kg-1•min-1 剂量快速经静脉注入三磷酸腺苷后， 测左回旋支FFR 值为0.83 （图11），未予进一步干预。
患者维持药物治疗， 好转后出院。目前于门诊定期随访，病情稳定。


                                           

                                       


血流储备分数技术临床应用要点

1 FFR 是血管功能性检查的一项指标，常规定义为狭窄动脉最大血流速度与正常动脉最大血流速度的比值，经数学计算公式转化，简化为冠状动脉狭窄病变远端和近端压力比值。

2 目前公认采用FFR 值指导介入治疗的标准为FFR ≤ 0.75， 确定存在引起心肌缺血的冠状动脉狭窄病变；PCI 术后FFR 值应＞ 0.90。研究证实，对于FFR ≥ 0.75 且存在临界冠状动脉病变患者，进行药物治疗安全、可行。

3 2009 年，美国心脏病学学院（ACC）和美国心脏学会（AHA） 制定的PCI 治疗指南指出，判断冠状动脉造影提示的临界病变是否诱发心肌缺血，可采用FFR 值测定（Ⅰ，A）。2011 年， 欧洲心肌血运重建指南建议FFR 指导PCI 术及测定FFR 确定PCI 所干预冠状动脉是否存在缺血（Ⅰ，A）。

4 FFR 指导PCI 的主要适应证：临界病变、多支血管病变、分叉病变、左主干病变和稳定性冠心病的治疗选择等。

5 相继于2009 年、2012 年发表的FAME 和FAME Ⅱ研究证实，相对于以冠状动脉造影指导的介入治疗，采用FFR 指导介入治疗可减少支架置入数量，缩短操作时间，精简对比剂用量，显著降低医疗费用支出；相对于最佳药物治疗， 采用FFR 指导介入治疗可降低死亡及心肌梗死等复合终点事件率，而驱动主要终点事件降低的主要因素为降低急性冠状动脉综合征患者对于紧急介入治疗的需求。

6 相对于单纯最佳药物治疗，虽然FFR 指导的PCI 增加了初始治疗费用，但两者花费的差距以每年50% 的速度缩小， 而FFR 指导的PCI 术可明显改善患者预后，必将最终降低医疗总费用。