青年女性，黄疸

患者女性，19岁，因全身不适2周就诊。起初表现为咽喉痛和发热。后期发展为恶心，偶尔腹泻。近一周呕吐数次，呕吐物含胆汁，食欲欠佳。昨日出现巩膜黄染。直接问诊中自诉尿液呈深棕色，未注意到大便颜色。

体格检查：消瘦，全身不适面容，黄疸。无发热。有多处纹身。肘窝处有针孔，前臂的静脉均留有针孔痕迹。未及淋巴结肿大。心肺系统检查未见异常。腹软，无腹水。触诊肝肋缘下4 cm ，平滑有压痛，脾未触及，无慢性肝病的征象。无脑病。尿酮体(+)，尿胆红素(+)，无蛋白尿或血尿。

你还想从病史中得到哪些其他信息？最可能的诊断是什么？

在评估肝病患者方面，病史极其重要。易被忽视的小病史要点可能对最终诊断至关重要。

该患者有病毒性肝炎的所有特征。

体格检查已经注意到一个主要的危险因素；针孔痕迹可能是静脉吸毒留下的。近期纹身的危险性较小，但如果是由业余人员所纹则仍可能是一个危险因素。

因此，谨慎询问消遣性吸毒史非常重要。量多少？哪种毒品？吸毒的持续时间？与谁共用注射针头？

评估急性黄疸患者的其他要点总结在表1中。

表1  急性黄疸肝炎患者的危险因素

诊断	病史要点
甲型肝炎	接触史，国外旅行史，近期腹泻病，饮食危险因素如摄入甲壳类食物，消遣性危险因素如游泳和冲浪，尤其在城市海滩
乙型肝炎	密切接触史，性生活史，输血史，静脉吸毒史，国外旅行史，纹身和身体扎孔
戊型肝炎	与甲型肝炎相同。到主要的流行地区旅行。在美国、澳大利亚、新西兰和欧洲罕见
EB病毒感染等其他病毒	接触史，咽喉痛，年龄
药物性肝炎	近期处方药和非处方药应用史，尤其是抗生素。辅助治疗，中药，迷幻药
酒精性肝炎	饮酒史
自身免疫性肝炎	年龄，女性， 甲状腺等其他自身免疫性疾病病史

安排血液检查，结果如下所示。

检查45.1  检查结果一览表

Hb         125 g/l	WBC    6.2 x 109/l
PLT       475 x 109/l	L           50%，3.1 x 109/l
血涂片：偶见异型淋巴细胞
INR       1.2
Na+      145 mmol/l	Ca2+      2.16 mmol/l
K+         4.4 mmol/l	磷酸盐    1.15 mmol/l
Cl-         106 mmol/l	总蛋白    67 g/l
HCO3-    27 mmol/l	白蛋白    40 g/l
Ur            5.9 mmol/l	球蛋白    27 g/l
Cr            0.12 mmol/l	胆红素    171 µmol/l
UA           0.24 mmol/l	ALT         1563 U/l
Glu         4.4 mmol/l	AST         1284 U/l
CHL       3.5 mmol/l	GGT        75 U/l

诊断是什么？其他血清学检查是否有助于诊断？

诊断是急性乙型病毒性肝炎。诊断依据是乙肝表面抗原(HBsAg)和核心抗体(HBcAb)均为阳性。

患者有较高的感染其他经肠外途径传播的病毒的风险，故应做丁型肝炎(δ因子)血清学检查。该“缺陷的”RNA病毒需在合并有乙型肝炎的情况下来成功地完成复制。先前患有慢性乙型肝炎的患者若发生δ因子双重感染则可引起伴有以上特点的急性肝炎。另外，还应检测丙型肝炎病毒(HCV)感染。尽管HCV不可能引起急性肝炎，但在静脉吸毒者中HCV感染的发生率极高(90%以上)，而且双重感染可再次引发慢性乙型肝炎。该患者也有HIV感染的危险，应征求患者的同意检测HIV-1和HIV-2。

如何做进一步治疗？

全身支持治疗尤为重要，应补充充足的水分和营养。大多数患者将完全清除病毒并获得终身免疫(在成人中>95%)。多数患者的病情会得到充分改善，并相对较早地出院。较少数患者(0.1%~0.5%)可发展为急性肝衰竭。因此定期进行血液检查、密切监测病情非常重要。令人担忧的表现包括肝性脑病、凝血功能障碍加重和低血糖。发生以上任何一种情况均应转入肝病专科医院。

追踪接触者极其重要，讨论内容见答案5，还应提供吸毒成瘾的证据。

患者血清HIV阴性。入院数天后其男友来院探访，带来一个4岁男孩，为患者与另一男性的儿子。对其男友和其子采血做检查。得到以下结果。

检查3   患者男友的检查结果

白蛋白    34 g/l	胆红素    20 µmol/l
ALP    150 U/l	GGT    85 U/l
ALT    102 U/l	AST    99 U/l
HBsAg    +
HBsAb IgG     -
HBeAg    +
HBeAb    -
HBcAb IgG    +
δ抗体    +
HC-Ab IgG     -

检查4   患者之子的检查结果

肝功检查：  正常

HBsAg       -

HBsAb IgG   -

HBcAb IgG   -

HC-Ab IgG   -

如何阐释这些结果？为这3位患者安排哪些进一步的随访计划？

患者男友血清HBsAg阳性，因此是乙肝携带者。e抗原阳性和抗e抗体阴性则提示病毒持续复制，传染性强。此外还合并δ因子感染。尽管需做进一步检查如HBV-DNA检测和肝活检来确诊，但以上检查结果结合肝功检测的异常指标可提示其男友患有慢性乙型肝炎。

首要的紧急措施是预防其男友传染其他人，这需要当地公共卫生服务体系参与，明确有危险的接触者并给予免疫接种。乙型肝炎也可经过亲密接触传播(非性接触)，如家庭成员间的亲密接触。患者之子目前表现为乙肝阴性，因此应进行免疫接种，其他密切接触者也应进行免疫接种。需随访患者约6个月，以检查病毒是否被清除。若此阶段血清HBsAg呈阴性则可确诊为乙型病毒性肝炎，另外还需要复查δ因子。

要点回顾——乙型病毒性肝炎

流行病学

•   全球HBV携带者达3亿人以上。
•   发展中国家慢性乙肝的患病率为0.1%~2%，而在撒哈拉沙漠以南的非洲为20%。

临床特点

潜伏期为暴露后的1~6个月。

伴有黄疸的急性肝炎的临床表现类似于以上病例，常有前驱症状。然而，有70%的患者将发展为不伴黄疸症状的亚临床型肝炎。

血清学

•   HBsAg：乙型肝炎病毒感染的标记物，暴露不久后出现于血清中，症状出现前可持续阳性达6周。在急性乙型病毒性肝炎中，HbsAg在清除病毒后6个月从血清中消失。持续阳性提示为慢性感染。
•   HBsAb：表面抗体，提供免疫力，在表面抗原消失后不久出现。
•   HBcAb(IgM)：核心抗体，是第一个出现的抗体，是急性HBV感染或再感染的标记物。也可见于慢性乙肝加重期。
•   HBeAg：病毒复制和具有传染性的标记物。
•   HBeAb：在慢性感染患者体内可存在数年。提示病情缓解但病毒尚未被清除。通常于血清HBV-DNA 消失时出现。

治疗和疗程

大部分慢性感染患者将发展为肝硬化，发生肝细胞癌的风险增加。

治疗方案在不断改进，但许多方案仍包括抗病毒药物治疗如拉米呋定。某些病例可能需行肝移植。

预防

对所有的危险人群进行疫苗接种，如医务人员。

思考问题

•   甲型至庚型病毒性肝炎。
•   乙型肝炎在医务人员中传播的危险是什么？如何降低传染率？
•   对静脉吸毒者还可预知到哪些其他健康问题？

更多资料

www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/index.htm  美国疾病控制与预防中心(CDC)的一个优秀网站，有关于肝炎临床指南、相关网址和患者支持团体的链接。
www.british-liver-trust.org.uk，英国肝脏信托基金会的网站，主要针对患者而设，含大量信息和与美国相应网站的相关链接。
www.liverfoundation.org

摘自：Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/

这些结果对你有何帮助？你将安排哪些进一步的检查？

血液检查结果提示为肝源性黄疸，转氨酶(AST和ALT)明显升高。白蛋白和凝血酶原国际标准化比率(INR)正常提示肝脏合成功能保持相对良好。血小板增多可能提示急性期反应。淋巴细胞增多和异型淋巴细胞则提示病毒性感染的可能性较大。

根据病史，患者可能为病毒性肝炎。进行甲型肝炎和乙型肝炎血清学检查。丙型肝炎极不可能呈急性发病，因为它很少引起重度急性肝炎。然而，鉴于病史和危险因素，应寻找丙型肝炎的证据。如果认为有戊型肝炎的风险则做相应的血清学检查，这种RNA病毒(戊型)经粪-口途径传播，在印度、中东、东南亚、拉丁美洲部分地区和非洲流行。

当然也可能不是急性病毒性肝炎，可能为自身免疫性肝病，对此要筛查自身抗体和检测免疫球蛋白(IgG片段升高支持自身免疫性疾病的诊断)。肝脏超声检查也将有助于排除胆汁性梗阻，并有助于寻找慢性肝病的证据。

现可做以下检查。

检查2   检查结果一览表

HA-Ab IgM	-
HBsAg	+
HBcAb IgM	+
HC-Ab IgG	-

患者住院。问诊得知：间断静脉吸毒2年，仅与其现男友共用注射针头4个月。