2012心血管病介入治疗盘点(2) 聚焦经桡动脉介入 研精究微再创佳绩

周玉杰教授

机构： 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 介绍： 医学博士，心血管博士后，主任医师，教授，博士生导师。是我国有重要贡献的中青年心血管介入专家。现担任中华心血管病杂志编委、中国介入心脏病杂志编委、中华老年心脑血管病学杂志编委、中国生物工程青年委员会常委、中国老年保健协会心血管病专业委员会副主任委员兼秘书长、美国心脏病学院院士（FACC）和美国心律协会会员(FHRS)。 曾先后赴美国、澳大利亚和法国研修心血管病学及冠状动脉介入治疗学。在经皮冠状动脉介入治疗、快速心律失常射频消融治疗以及永久性心脏起搏器安置等领域均具有丰富经验，尤其在复杂、高危冠状动脉病变介入治疗以及经桡动脉冠状动脉介入治疗领域具有较深造诣，目前个人已完成各类心血管介入手术超过10000例。在冠状动脉介入术后再狭窄防治领域曾多次获省、市级科技进步奖项，并先后获得国家人事部“新世纪百千万人才”和“卫生部优秀青年科技人才”称号。作为课题负责人先后承担卫生部部级课题及国家自然科学基金课题多项，开展并完成了“经桡动脉介入诊治对桡动脉的影响”、“中药洗脱支架防治再狭窄的实验研究”、“冠状动脉介入术后对比剂诱导的急性肾损伤的防治”、“氯吡格雷抵抗在冠心病患者中的意义”等研究，目前已在国内外发表论文100余篇，其中SCI收录10余篇。参与翻译《赫斯特心脏病学》、《TOPOL心血管病学 第三版》等，并著有《经桡动脉冠心病介入治疗》、《血管内超声临床应用与实践》、《ESC指南解读与实践》、《防栓抗栓现代治疗策略》等专业论著多部。 主页： http://sns.elseviermed.cn/people/0c98f6090bfa4580a857 疾病： 冠心病

桡动脉介入治疗临床获益凸显

目前，经桡动脉介入（TRI）使用6F 指引导管可以完成几乎所有复杂的介入操作，包括对吻扩张、挤压技术、旋磨、旋切以及配合血管内超声、光学相干断层显像等。

TRI 不仅适用于简单病变，同样可以顺利完成无保护左主干病变、慢性完全闭塞病变、分叉病变、严重钙化/ 迂曲等复杂病变介入治疗。


显著降低硬终点事件发生率   
        
2012年12月19日，Saint Luke’sMid America 心脏研究所DmitriBaklanov 博士在《美国心脏病学会杂志》发表的研究显示，尽管TRI 治疗从进门到球囊扩张时间（D2B）时间稍延长，但TRI 显著降低临床硬终点事件发生率。

研究纳入2007-2011年美国国家心血管数据库中1204 个医疗中心，共294 769 例接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死（AMI）患者。结果显示，TRI 所占比例由2007 年的0.9% 提升至2011 年的6.4%。与经股动脉介入（TFI）相比，TRI 具有相似的手术成功率； 尽管D2B 时间（78 min与74 min）稍延长，但TRI 显著降低院内死亡率和出血发生率等硬终点事件。

REAL 研究显示显著减少           

  主要复合终点 2012年初，《美国心脏病学会心脏介入杂志》发表的REAL 研究纳入2003 年1 月至2009年6月， 共11068例经TFI 或TRI 治疗的AMI 患者，中位随访时间为992d。主要有效性终点是介入治疗后2年内的全因死亡，次要有效性终点包括随访期间的再发心肌梗死和卒中；主要安全性终点是30d 严重出血和血管并发症的发生率。

结果显示，8000 例（中位随访1204d）接受TFI，3068 例（中位随访605d） 接受TRI。TRI比例逐年显著增高，从2003 年的不足2% 到2009 年超过60%。首次TRI 失败转为TFI 的比例从2003 年的0% 增至2006 年的7.5%，2008 和2009 年稳定在3.5% 左右。采用倾向性评分匹配方法平衡组间混杂因素后，TRI 组较TFI 组2 年死亡率更低，分别为8.8%和11.4%；2 年心肌梗死和卒中发生率无差异，但TRI 组的死亡、心肌梗死复合终点及死亡、心肌梗死、卒中复合终点均显著低于TFI 组。

STEMI-RADIAL 研究确证操作熟练的医生优选TRI        

    2012年TCT 会议上公布的STEMIRADIAL试验结果显示，对于熟练术者， STEMI 患者接受TRI较TFI 获益更多，30d 严重出血和穿刺部位并发症较低。

研究纳入2009 年10月至2012年2月，4 家捷克医院拟行PCI的707 例STEMI 患者，随机分为TRI 组（n=348），TFI 组（n=359）。所有患者均适合这两种入路。

结果显示，TRI 组对比剂用量较少[（170±71） ml 与（182±60）ml）]， 重症监护住院时间较短[（2.5±1.7）d 与（3.0±2.9）d）]，两组血管造影成功率相似。30d 时，TRI 组主要终点事件较TFI 组低80%，总主要不良心血管事件及单个事件两组均相似，净不良事件TRI 组较TFI组低58%（表1）

                    
 
该研究结果支持在有经验中心行直接PCI， 首选TRI。虽然在该研究中GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂用量相对较大，但试验结果仍确证操作熟练的医生应选择TRI。


经左侧和右侧行桡动脉介入各有所长

2012年TRI 领域还发表数项对比经左侧和右侧行TRI 的研究，初步结果显示二者在手术成功率、主要心血管事件发生率及放射线曝光时间等方面无显著差异。相对而言，经左侧行TRI与传统TFI 操作近似，更适合于由TFI 转为TRI 的初学者；而经右侧桡动脉入路由于距术者距离较近，操作更加方便。

2012年，Dominici 等报道经左侧和右侧行TRI 诊疗的比较研究。研究入选冠状动脉造影患者1032 例，其中420 例经右侧桡动脉入路，612 例经左侧桡动脉入路。两组主要不良心血管事件手术成功率无显著差异，而经左侧行TRI 组放射线曝光时间、导管数目显著低于经右侧行TRI 组，两组造影剂用量相似。

2012年，笔者发表的一篇研究显示，经左桡动脉入路行冠状动脉造影与经右桡动脉入路成功率和安全性相似，经左桡动脉入路单导管技术完全可行，并且在头臂干迂曲患者中有优势。

研究纳入463 例择期行冠状动脉造影检查的患者，随机分为经左桡动脉入路组（n=231）和经右桡动脉入路组（n=232）。主要观察两组患者手术成功率、手术时间、放射线曝光时间、对比剂用量、单导管技术成功率、血管并发症发生率等。结果显示，经左桡动脉入路组手术成功率98.3 ％（227 例），经右桡动脉入路组手术成功率97.4％（226 例），组间差异无统计学意义；两组手术时间、放射线曝光时间、对比剂用量、血管并发症发生率、单导管技术成功率等均相似，差异均无统计学意义。


长期安全性尚需确证


以“Transradial”为标题主题词， 在Pubmed 数据库检索2012 年1月1日至2012年12月31日发表的所有文献， 共检索到115 篇。其中在较高影响因子杂志发表的研究主要围绕TRI 在AMI 患者中应用的有效性与安全性展开，这也间接反映了这一问题是2012年TRI领域最为关注但尚未达成共识的热点争议问题。

是否通过减少大出血事件降低远期死亡率尚需证实

2 0 1 2 年， 一项Me t a 分析汇总1 9 9 3 - 2 0 1 1 年所有已发表相关文章的数据， 结果显示，TRI 大出血事件发生率较T F I 降低7 8 %，术后输血风险降低8 0 %，同时TRI 术后早期死亡风险降低4 4 %。然而， 目前尚无充分证据证明TRI 可以通过减少大出血事件降低远期死亡率。

未增加神经系统并发症

来自欧洲的5 年观察分析显示， 与TFI 相比，TRI不增加神经系统并发症。（AmHeart J.2012 年12 月26 日在线版）。

英国North Staffordshire 大学医院Karim Ratib 医生介绍，“对近35 万例PCI 患者的分析，未发现经右侧或左侧TRI增加任何神经系统并发症。”

研究回顾性分析2006-2010年英国心血管介入学会数据库资料，分析显示，5 年间TRI手术总量为124616 例，TFI 手术量为223 476 例。TRI 治疗的患者更年轻，糖尿病比例更低，脑血管和外周血管病史比例更高。而TFI 治疗的患者既往冠脉旁路移植和肾功能不全比例更高。TFI 和TRI 治疗的患者神经系统并发症分别为247（0.11%）例和139（0.11%）例。研究者还观察到，近年神经系统并发症发生率呈上升趋势。在观察的5 年内，TRI 神经系统并发症发生率从0.08%增加至0.14%。研究者认为这可能与急性冠脉综合征患者比例升高，这部分人群使用更强化的抗凝治疗，进而导致脑出血事件增多有关。

短期获益与更低长期随访死亡率间因果假说待验证

2012 年公布的数项研究提示，若从传统TFI 转至TRI 能作为全球TRI 计划的一部分逐步实施，则死亡率减少的获益会超过转变介入治疗入路所带来的风险。尽管目前尚无法证实短期获益与更低的长期随访死亡率之间有因果关系，但这个假说对整个医学界有重要的潜在意义。目前正在进行的MATRIX 研究正在对此假说进行检验。


临床前景
趋利避险 个体化优选


与TFI相比，TRI主要差异在于入路的改变，实际操作过程中在指引导管到位以后并没有重大区别。因此，二者在未来即要面对共同的问题，如支架内再狭窄、晚期血栓、分叉病变完全覆盖等，也无法回避各自的挑战。在器械方面，我们期待有更加符合前臂动脉走行特点、更好支撑力的指引导管。在技术层面，需进一步完善、精炼现有的各种操作技巧，减少不必要的放射线曝光时间；摸索新的方法解决前臂动脉、锁骨下动脉走行异常情况下的介入操作问题，提高手术的成功率。在临床试验方面，还需要对TRI治疗后桡动脉的损伤及修复情况进行深入研究等。

任何一项技术从探索、成熟到完美总要经历一个发展过程，作为PCI 的不同入路选择，TFI 和TRI 各有优势， 临床医生不必刻意追求相互替代。以最低的代价、最小的痛苦完成复杂心血管介入手术才是介入干预的总目标，应根据患者实际情况选择最完美的路径。在未来的发展中需要秉持推广、普及、规范、提高的宗旨，共同推动我国介入心脏病学事业的发展。

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