朱建华：如何优化急性ST段抬高型心肌梗死抗栓治疗——2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》亮点解读

朱建华 教授、主任医师、博士生导师

机构： 浙江大学附属第一医院 介绍： 浙江大学附属第一院心内科主任，心脏中心主任，心脏介入中心主任；浙江大学医学院心血管病学教学委员会主任；国家心血管病专家委员会第一届委员会委员；国家临床重点专科心血管病学科带头人；中华医学会心血管病分会委员兼动脉粥样硬化与冠心病学组副组长；中国医师协会心血管医师分会常委兼冠脉介入分会副主委；卫生部海峡两岸医学交流协会心血管分会常务委员；浙江省生物医学工程学会心脏医学分会主任委员；浙江省医学会心血管内科分会副主任委员兼青委会主任委员；《中华心血管病杂志》、《中华健康管理学杂志》等杂志编委。在国内外核心期刊上发表论文120余篇，主编《现代缺血性心脏病学》，参与编写专著10余部。

浙江大学附属第一医院 朱建华

《门诊》：2015版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》是在2010版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》基础上进行的修订。请问新版指南中主要进行了哪些内容的更新？

朱建华教授：在指南修订过程中，专家组考虑2010版STEMI指南的大部分内容依然适合临床实际，因此仅依据国内外相关领域的研究进展，有针对性地对2010版STEMI指南进行改写。例如，有关STEMI患者“院前”救治（即FMC至Balloon的时间）是否要纳入指南，专家组进行了反复讨论。受国情所限，“院前”救治时间难以把控，但为紧跟国际发展的步伐及利于今后临床及科研工作的开展，这部分内容作为一种导向被纳入到新版指南中。新版指南在STEMI患者的“院前”救治部分，尤其强调“患者教育”问题。若患者有STEMI救治意识，就可及时就医并得到及时的救治，进而挽救其生命。例如，“罗阳事件”的发生，若其能够判断自己的疾病情况，及时呼救，应该有机会避免悲剧发生。

对STEMI患者而言，选择合适的抗栓治疗策略能够显著改善其预后。近几年，国内外抗血小板治疗及抗凝治疗方面都有较大进展。为此，新版指南中对抗栓治疗部分的内容进行了重点修订。此外，新版指南还关注患者其他的常规药物治疗及术后二级预防和康复问题。总体而言，新版指南能够反映出PCI、抗栓治疗及STEMI患者术后二级预防和康复这三方面的最新进展情况。

《门诊》：近年来，抗血小板治疗一直是临床关注的焦点，新版指南中有关抗血小板治疗的内容有何新变化？进行这样改变的依据是什么？

朱建华教授：新版指南在修订过程中更加注重考虑实用性，专家组希望能够最大程度推升医师的临床实践，有效地指导临床工作。为更精准地修订新版指南抗栓部分内容，专家组做了大量工作，并对更新的相关内容进行反复讨论和评估，务必使得每一个更新的内容都能够获得足够充分的证据支持。

在抗血小板治疗方面，变化最大的是P2Y12受体抑制剂。

欧美指南都强调了新型抗血小板药物替格瑞洛的重要性，但在推荐级别及内容上还存在一定差异。美国STEMI指南在强调替格瑞洛和普拉格雷作用的同时，亦肯定了氯吡格雷的作用，三种药物是同一级别的推荐。而欧洲指南则强调在急诊PCI患者中，与氯吡格雷比较，替格瑞洛能够快速起效，抗血小板聚集作用强，对STEMI患者应用，有显著的临床优势。因此，欧洲指南将新型抗血小板药物排在首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后顺序排列。专家组对此进行综合评估，充分肯定了氯吡格雷的疗效，但考虑到氯吡格雷虽然有多年临床应用经验和大量的证据支持，但对STEMI患者而言，时间就是心肌、时间就是生命，应优先推荐快速起效、作用更强的抗血小板药物。所以，在新版STEMI指南中优先推荐替格瑞洛，其次是氯吡格雷。由于普拉格雷没有进入中国市场，且我国临床上缺乏普拉格雷的应用经验，所以未将该种药物纳入新版指南。对阿司匹林维持剂量的推荐，由于美国STEMI指南推荐的最低剂量是81mg，欧洲相关指南推荐的最低剂量是75 mg，临床实践证明长期应用阿司匹林，存在消化道的不良反应，如果减少其剂量，则有可能降低其不良反应的发生，综合考虑，中国人群可能更加适合小剂量阿司匹林作为长期维持使用。

另外，对于GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的推荐，虽然与其相关的证据力度呈现了下降趋势，但新版指南中，有关GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的推荐内容并没有显著变化。在急性心肌梗死及血栓负荷重的患者行PCI治疗时，GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用具有一定价值，其阻断了血小板聚集的最后通路，且国内外多项研究及临床实践均证实应用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可减少PCI术后无复流现象的发生。虽然新版指南中不推荐GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在上游使用，但对于血栓负荷重、低血流或无复流患者及时使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能够显著改善患者的预后。临床实践亦证实，积极采用冠脉内注射GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合钙离子拮抗剂等可消除血栓患者无复流现象的发生。

《门诊》：新版指南中对于抗凝治疗的推荐亦有所调整，主要参考了HORIZON-AMI、BRIGHT等最新研究。您认为新版指南对抗凝治疗部分内容进行更新，主要是出于哪些方面的考虑？

朱建华教授：在抗凝治疗方面，更新强调静脉推注比伐芦定并维持至PCI后3～4 h，可减少急性支架内血栓形成风险。出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐芦定优于联合使用普通肝素和GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。专家组考虑，美国ACC/AHA STEMI指南，虽然优先推荐普通肝素，但其对比伐芦定的推荐力度也较强。比伐芦定作为一种新型抗凝药物，在高危STEMI患者中，相当于普通肝素联合GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可以极大程度降低患者出血和血栓并发症的发生。欧洲STEMI指南，优先推荐了比伐芦定，其次是依诺肝素，并未提及普通肝素。出现这样推荐是因为欧洲有PCI中使用依诺肝素的临床经验，且其也进行了相关的研究。新版指南中，优先推荐比伐芦定的原因在于HORIZONS-AMI、ACUITY以及BRIGHT等研究均证明其有较好的抗凝作用，虽然HEAT-PPCI研究结果使得比伐芦定的抗凝效果存在争议，但仔细分析可发现，这个单中心研究存在许多有异议的地方，其证据强度远不如HORIZONSAMI等研究。而韩雅玲院士牵头的BRIGHT研究结果，与HORIZONS-AMI研究结果相接近。综合考虑，比伐芦定不仅拥有欧美的相关研究证据，亦有我国自己的临床研究数据，相对而言其证据比较充分，应该在新版指南中占有一席之地。

《门诊》：我们都知道，支架血栓是PCI术后最严重的并发症之一。在中国目前FMC-B、D2B延迟较长的现实情况制约下，您认为新版指南对抗血小板药物的临床应用有哪些现实指导意义？

朱建华教授：关于支架内发生血栓的问题一直是学界关注的热点。STEMI患者急诊PCI植入支架后，由于患者自身疾病情况、手术操作、置入支架种类以及用药等因素，都可能影响到支架内血栓的发生。支架内血栓一旦形成，会对患者预后产生非常严重的影响。因此，临床医师应将降低支架内血栓的发生率作为努力的方向。STEMI患者发生支架内血栓的因素有多种，最主要的是技术及药物因素。有经验的介入医师在手术过程中会密切观察患者的血管、支架贴壁及支架膨胀等情况，尽量避免支架内血栓的发生。临床医师除了关注技术因素外，还需要明确药物因素在支架内血栓发生过程中的重要地位。因行急诊PCI患者对“时间”要求比较高，抗血小板药物一定要及时发挥作用。因此，选择可快速起效的抗血小板药物非常重要。使用快速起效的抗血小板药物能够显著改善患者预后，有效降低支架内血栓的发生，进而降低患者的死亡率，这也是在急诊直接PCI中专家们比较青睐替格瑞洛的一个重要原因。关于PCI术后双联抗血小板治疗的时间问题，由于目前国内外多数指南都推荐ACS患者的双联抗血小板治疗时间至少为12个月，新版指南对STEMI患者直接PCI术后的双联抗血小板治疗时间仍然进行这样的推荐。

《门诊》：为了对STEMI患者实施更好的救治，新版指南纳入了“转运医师”的内容，您能否分享一下对“转运医师”提议的看法？其在今后的实际操作性上面是否会受到制约？

朱建华教授：新版指南纳入的“转运医师”内容，是比较符合中国特色的。虽然“转运医师”纳入新版指南的证据力度不是很强，但沈卫峰教授等做过的相关研究证实，针对具备PCI资质但介入医师经验不足的二级医院，在病情危重不适合转运的STEMI患者的救治过程中，邀请经验丰富的介入医师利用本院的设备来完成手术，能够有效降低心血管事件的发生率。例如，目前一些大城市周边地区的二级医院都相继开展了PCI，但其缺乏经验丰富的介入医师。上级医院经验丰富的介入医师在时间允许范围内，尽快过去帮助完成PCI手术，将会极大地增加患者的获益。

总之，指南的修订不仅要跟上当前医学发展的步伐，还要将国内外医学发展的新形势反映出来，更要结合中国的实际情况、适合中国的国情，进而可有效地指导我国医师的临床实践工作，造福于中国的广大患者。

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