郭军：血管内超声在分叉病变斑块评价中的意义

郭军 主任医师、副教授

机构： 中国人民解放军总医院 介绍： 现任中国人民解放军总医院心内科行政副主任。专长于冠心病的诊断及治疗，尤其是冠状动脉腔内影像指导下的精确冠脉介入治疗和先天性心脏病的诊断及介入封堵治疗，在国内外著名期刊发表论文数十篇。

中国人民解放军总医院 郭军

血管内超声对分叉病变斑块的评价包括以下几个方面： 判断斑块是否存在及评价斑块负荷，辅助决策病变是否需要干 预；评价斑块的分布及形态，预测边支是否会受挤压及指导介 入策略。

一、     斑块存在的判断和斑块负荷评价

判断是否存在斑块及评价斑块负荷，即是否存在动脉粥样 硬化性狭窄及狭窄程度。冠脉造影只显示管腔轮廓，不能显示 管壁病变；同时受血管弯曲、重叠、透照角度的影响，会造成 对病变的误判，有时会过高估计病变的严重程度，而有时又会 低估病变的严重程度，甚至“漏掉”重叠病变。血管内超声可 以同时显示管腔和管壁病变，且不受血管弯曲、重叠的影响， 因此能更真实客观的显示病变严重程度。

病例1（图1）多体位造影显示左主干及分叉处无严重狭 窄，但血管内超声发现左主干末端分叉处钙化斑块导致严重狭 窄，最小管腔面积只有2.2 mm2，据此植入1枚支架，支架术后 患者原有的活动后胸痛消失。

病例2（图2）冠脉造影显示左主干末端三分叉病变，前降 支开口严重狭窄，但血管内超声显示前降支开口、中间支及回 旋支未发现动脉粥样硬化斑块，造影显示的狭窄只是开口部位 的血管负性重构。据此未对患者进行介入干预，术后平板运动 试验结果为阴性验证了决策的正确。

二、              辅助决策病变是否需要干预

从理论上讲，血管内超声只提供解剖学信息，不能提供 直接的血流动力学信息，因此，根据血管内超声图像不能判断 血管病变是否会引起缺血，即病变是否为有意义狭窄，是否需 要介入干预。但有大量的临床研究证实血管内超声测得最小 管腔面积与压力导丝测得的FFR值有很好的相关性，最小管 腔面积左主干＞6 mm2及非左主干血管＞4 mm2，且斑块负荷 ＜70％，作为不进行介入干预的界值是安全可靠的。依靠血管 内超声影像来决策是否对病变进行干预并不绝对可靠，但相对 于日常、仅仅依靠冠脉造影图像来决策是否进行介入干预，血 管内超声提供了更多的信息，更有利于精确判断病变、更有利 于精确的制定治疗策略。

三、评价斑块的分布及形态，预测边支是否会受挤压及 指导介入策略

1. 判断斑块是否延续至左主干末端，帮助决策前降支开 口病变采用支架精确定位还是横跨边支（CrossOver）技术

对 于 前 降 支 开 口 病 变 ， 支 架 精 确 定 位 和 横 跨 边 支 （CrossOver）技术，哪种术式临床效果更好，并不是一个容 易回答的问题。国内两个小样本临床研究结论为横跨边支术式 略优于精确定位术式，而国外的一项临床研究结果为两者无明 显差异，横跨边支组的净死亡率反而高于精确定位组。不同的临床研究得出不同的结论的原因之一可能是研究设计没有充分 考虑到造影所见前降支开口病变的斑块实际的分布情况。无论 是尸体解剖还是临床血管内超声研究均表明左主干末端的斑块 90％会延续到前降支。左主干末端的病变严重程度，即斑块负 荷会影响术式的选择，当左主干末端斑块负荷≥40％（直径狭 窄≥30％），支架横跨边支技术优于精确定位。

2． 预测边支是否会过度挤压，决策单支架还是双支架

对于分叉病变，多个临床研究及荟萃分析均证实双支架 术式并不优于单支架术式，因此，对于大多数分叉病变首选单 支架横跨边支。但单支架横跨边支存在边支过度受挤压甚至闭 塞的风险。预测边支闭塞风险的造影指标有主、分支的狭窄程 度、夹角角度、病变长度等；而血管内超声指标则包括主、分 支开口的最小管腔面积、斑块负荷、血管重构指数及钙化程度 等，其中边支开口最小管腔面积＞2.4 mm2，斑块负荷＜50％ 是单支架术后FFR＞0.8的预测指标。传统的观点认为边支挤 压是因为主支或主分支成角处——“嵴”部位的斑块移位，形 成“雪橇效应”造成的。但事实上，斑块移位并不像想象的那 样容易。斑块无论是低回声斑块还是高回声斑块（血管内超声 影像）其物理特性都是硬的。打个比喻，斑块像“冰块”而不 像“雪堆”，可以挤碎，但难以移位；而只有血栓，像“雪 堆”，可以形成“雪橇效应”。此外，解剖和临床血管内超声 研究均证实主支和分支形成的夹角——“嵴”往往不存在斑 块，有斑块存在的只有约30％左右。同时，“嵴”部位有斑块 是边支过度挤压的阴性预测因子，这和人们想当然认为的情况 恰恰相反。

那么导致边支受挤压的原因主要是斑块移位还是“嵴”的 移位？近年的临床血管内超声研究证实，“嵴”的移位是主支 支架后边支受挤压的主要机制，边支挤压约70％是由于“嵴” 的移位。“嵴”的移位与主分支开口的过度扩张相关，而斑块 的移位则主要来自主支末端近分叉处。“嵴”的移位与“嵴” 的形态密切相关，有研究表明又长又尖的“嵴”是边支受挤压 的唯一预测因素。如图3所示。最新的研究表明左主支末端及 前降支开口存在钙化斑块且钙化弧度＞60°是回旋支开口受挤压的预测因子。

目前来看影响边支挤压的因素很多，还没有公认的绝对可 靠的预测指标。对于造影及血管内超声评价边支受挤压风险高 或边支闭塞后果严重的分叉病变，提前做好边支保护是最好的 选择。众多的边支保护技术中，球囊支架对吻技术（BSKT） 独具特色，临床效果良好，其操作要点是预留在边支内的球囊 和主支支架同时扩张，其保护边支的机制便是边支球囊防止了 “嵴”的偏移。

冠状动脉狭窄的病理改变是冠脉内膜的粥样硬化斑块造成 管腔的狭窄。换言之，冠心病表现出来是管腔狭窄，而实质是 管壁病变。冠脉造影只能显示管腔轮廓，不能直接显示管壁病 变。而血管内超声不仅可以显示管腔同时可以清楚显示管壁病 变，如斑块负荷、斑块性质及斑块分布，为介入医师的临床判 断及决策提供更丰富、更有价值的信息，尤其是在左主干分叉 病变中具有重要的指导意义。

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