名家讲坛

2013 年美国心脏学会年会心衰热点采撷——心衰治疗突破在于创新理念转化

作者:黄峻 来源:医师报 2013-12-20 12:59点击次数:273发表评论

黄峻教授
 
机构:
南京医科大学第一附属医院 心内科
介绍:
教授、主任医师、博士生导师。现为中华医学会心血管病分会常委和心力衰竭专业组组长、中华医学会心血管病分会专家委员、中国高血压联盟副主席和江苏省分中心主任、美国心脏学院专家会员(FACC)。先后主持和参与了数十项临床研究,包括多项国际多中心研究;在国内外学术刊物上发表论文70余篇;撰写了《现代循证心脏病学》、《心脏传导系统疾病》等专著,并主编了《心脑血管疾病大型临床试验》、《心脑血管疾病临床试验解读》、《心血管疾病诊断流程与治疗策略》、《内科查房手册》、《临床心血管病学》、《今日临床》系列丛书、《实用临床心血管病学》等13部;参编教科书和专著17部。受心血管分会的委托,主持了我国 “慢性心力衰竭诊断和治疗指南”(2007年)和“β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识”(2009年)和 “急性心力衰竭诊断和治疗指南”(2010年)编写工作.
1969年毕业於南京医科大学,1978-1981年在该校攻读心脏内科硕士学位。1983-1986年在美国圣路易斯大学医院从事研究工作。曾担任过南京医科大学付校长,兼第一附属医院(暨江苏省人民医院)院长、江苏省心血管病学会主任委员,江苏省医学会付会长等职。
主页:
http://sns.elseviermed.cn/people/021d55c8e08645e3af24
疾病:
心力衰竭

 

南京医科大学第一附属医院心内科  黄峻

心衰是科学进步产生的一种流行病,医疗技术进步使心肌梗死治疗成功患者增多,人口老龄化也使老年人群增多,这些人最终均可能发展成心衰。目前,全球共有 2000 多万症状性心衰患者,现代治疗使其生存率提升和生活质量提高。

今年美国心脏学会(AHA)年会大会主席Gesup教授在开幕致辞中阐述了心衰相关进展和未来任务。Gesup列举了近30年来心衰研究取得的一些重大突破,并指出心衰治疗成功在于理念创新。以β受体阻滞剂为例,30年前心衰还是β受体阻滞剂禁忌证,后续临床试验显示β受体阻滞剂可使慢性心衰患者病死率下降35%。30年前她诊治一例患者,左室射血分数(LVEF)仅25%,处于濒危阶段,尝试应用β受体阻滞剂后情况逐渐改善,生活基本恢复正常。2007 年该患者行心脏再同步化治疗(CRT)后心脏功能进一步改善。Gesup谈到,20世纪末发表的著名临床研究 VHEFT Ⅰ使人们看到了降低慢性心衰病死率的希望。该试验在标准心衰治疗,即利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β 受体阻滞剂的基础上加用血管扩张剂(肼苯哒嗪或硝酸酯类),结果显示非洲裔美籍心衰患者组死亡率较安慰剂组显著降低。

Gesup还呼吁加强心衰预防。她指出,心衰患者预后仍较差,出院30 d病死率居高不下,患者需要反复住院。未来研究应关注降低心衰全因死亡率和再住院率。“我们应该了解患者最需要和最珍惜什么?那就是避免再次住院和活得更长些。心衰让患者‘生不如死’,我们应该帮助患者和疾病‘和谐相处’。”

研究结果喜忧参半  深度和广度可圈可点

心衰研究“瓶颈”并未获突破,但此次会议展示的从基础到临床研究的深度和广度仍令人印象深刻。

干细胞和基因治疗仍在积极研究,技术不断进步,人体研究也显示有获益,尤其心功能改善证据较多。

左室辅助装置体积更小、使用更方便,不但提高了效果,而且进一步降低了不良反应尤其严重不良反应的发生率,已达到临床实用要求。左室辅助装置不仅可用作短期过渡性治疗(心脏移植前),也可作为长期姑息治疗,用于终末期心衰但不宜行心脏移植的患者。全置入性心脏装置亦已研发出来,未来可用于不宜行心脏移植的终末期心衰患者的长期治疗。

辅助性治疗心衰的器械技术不断改进。经皮置入的伞状装置可以遮盖和保护左室室壁瘤,并使左室腔缩小,提高心脏做功效率。肾动脉消融治疗心衰已批准行少量人体研究。自主神经调节器的人体研究也正在进行。

心衰药物治疗尤其新药研究尽管喜讯很少,但工作并未中断。慢性心衰治疗药物中具有双重内分泌抑制作用的 LCZ(PARADIGM 试验)、新型醛固酮拮抗剂、松弛素及传统或自然药物等亦正在进行研究,初现阶段性结果。

TOPCAT研究:螺内酯或有益射血分数保留心衰

TOPCAT 研究旨在评估醛固酮拮抗剂螺内酯对慢性射血分数保留心衰的疗效。研究入选3445例患者,随机至螺内酯组(15 mg/d递增至30~40 mg/d)或安慰剂组。平均随访 3.3 年,两组主要复合终点(心血管死亡、因心衰住院或心脏骤停复苏)发生率无差异(18.6% 与 20.4%,HR=0.89),但螺内酯组二级终点之一因心衰住院率显著降低(12% 与 14.2%,P=0.042);全因住院率或全因死亡率无差异;严重不良反应也无差异,但螺内酯组高钾血症(18.7%与9.1%)和肌酐水平超过正常值上限 2倍患者(HR=1.49)均显著增加。主要研究者 Pfeffer 教授认为,虽然主要复合终点未减少,但因心衰住院率降低仍令人振奋。另外,应关注螺内酯的安全性,尤其血钾和肌酐水平。

该研究中约1/3患者中断治疗。事后分析表明,螺内酯组美国人和俄罗斯人的临床结局 (HR=0.82)与主要复合终点差异显著,存在明显地域差异。这表明试验入选和运作过程或存在瑕疵,并对研究结果产生明显影响。另外,高危亚组应用螺内酯仍显示良好效果。因此,作者认为,虽然总体TOPCAT试验结果为中性,但不应否定螺内酯对射血分数保留心衰患者的疗效,未来需高质量、大样本随机对照研究进一步确认。

ROSE-AHF研究再告失败  警醒人们改变设计思路

ROSE-AHF 旨在评估在理想剂量利尿剂联合小剂量多巴胺(2 μg·kg-1·min-1)或小剂量奈西立肽(0.005 μg·kg-1·min-1)对失代偿性急性心衰伴肾功能损伤患者的疗效。

作为心肾综合征的一种类型,急性心衰并发肾功能损伤很常见,而肾功能损伤无疑会影响急性心衰的疗效和预后,因此如何选择适合的药物是一个令人纠结的问题。血管扩张剂是常用药物,ASCEND-HF研究显示,新型血管扩张剂奈西立肽不损害肾功能且不增加病死率,具有良好的安全性。多巴胺是正性肌力药,小剂量静脉应用可扩张肾脏血管,加强利尿作用,可能具潜在的肾保护效应,但并未得到证实。

该研究比较这两种药物治疗急性心衰伴肾功能损伤患者的效果。结果显示,一级终点和二级终点均为中性,心衰症状和肾功能均无改善,即这两药物均未能使此类患者获益。

十多年来,大量急性心衰研究以中性和阴性结果告终,ROSE-AHF 研究也未能脱颖而出。这使人们不禁思索,研究者究竟是不够了解急性心衰,还是研究方法存在问题?该研究结果给予的最大启示是:人们到了“改变”的时候,应该重新设计研究思路,走一条新路。

 

本年度美国急性心衰指南呈现三条脉络

药物治疗

新指南提出和强调“指南导向的药物治疗”这一新理念,旨在使推荐方案得到最佳应用,使患者得到最佳治疗,获得最佳结果。新指南治疗流程清晰、明确,如尽早使用能改善预后的药物,并达到目标水平;充分重视基础病因及各种并发症,予相应有效治疗,形成综合和整体治疗理念。

对于指南推荐药物,如改善预后的肾素 - 血管紧张素系统阻滞剂(ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂)和交感神经阻滞剂(β 受体阻滞剂),以及可改善症状的利尿剂、地高辛等的应用,均未见不同意见。专家们认为,这是20多年来临床和基础研究积累的结果。对于修订后的急慢性心衰处理路径也无争议

心脏再同步化治疗

CRT 是心衰治疗的重大进展之一。历时 20 多年的努力,CRT 技术已逐渐成熟,临床应用效果总体良好。相关指南推荐其可用于NYHA Ⅲ~Ⅳ级患者,也可用于NYHAⅡ级患者。由于仍有近 30% 无反应者,因此应严格掌握适应证。心电图QRS 波时限可反映心室激动是否存在不同步及严重程度,最具参考价值。窦性心律、左束支阻滞且 QRS 波时限 >150 ms(NYHA Ⅲ~Ⅳ级患者 QRS波时限 >130 ms)者是最主要适用人群;因证据不充分,其他患者应谨慎使用。

CRT 改善心室收缩功能、心功能状态的作用毋庸置疑,但改善心肌重构、临床预后的机制尚未完全阐明。获益究竟是 CRT 的“独立作用”,还是心功能改善致患者可耐受更大剂量药物、提高依从性的结果,即 CRT 和药物共同作用或 CRT 促进药物疗效,还需进一步评估。但可以肯定,心衰患者应用 CRT 后仍需加强药物治疗,脑利钠肽或 N 末端B 型利钠肽原也有助 CRT 疗效评估。

心衰预防

美国新指南沿用并修改了心衰 4 个阶段划分方法,各阶段有不同的处理方法。既往仅推荐阶段 A 患者应用 ACEI,新指南还推荐 β 受体阻滞剂用于适宜患者,即存在高血压、糖尿病、代谢综合征、吸烟等心衰危险因素者。因为阶段 A患者可向阶段 B 转变,特征是出现结构性心脏改变,而 β 受体阻滞剂可阻断交感神经系统过度兴奋,有效防止心肌重构。另外,阶段 A 患者多数伴交感神经兴奋,如伴有高血压,作为一线降压药物,β 受体阻滞剂也是适宜选择。阶段 C 有两种慢性心衰类型:射血分数降低心衰和射血分数保留心衰。

关于 4 个阶段划分,2012年欧洲心脏病学学会指南未提及,欧洲学者似对此有所保留,但在此次 AHA 年会上,无论来自美国还是欧洲的参会专家,都未直接提出质疑和反对。

黄峻的文章
学科代码:心血管病学   关键词:心衰治疗
来源: 医师报
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