新指南实现跨越 诊治秉承个体化

黄峻教授

机构： 南京医科大学第一附属医院 心内科 介绍： 教授、主任医师、博士生导师。现为中华医学会心血管病分会常委和心力衰竭专业组组长、中华医学会心血管病分会专家委员、中国高血压联盟副主席和江苏省分中心主任、美国心脏学院专家会员（FACC）。先后主持和参与了数十项临床研究，包括多项国际多中心研究；在国内外学术刊物上发表论文70余篇；撰写了《现代循证心脏病学》、《心脏传导系统疾病》等专著，并主编了《心脑血管疾病大型临床试验》、《心脑血管疾病临床试验解读》、《心血管疾病诊断流程与治疗策略》、《内科查房手册》、《临床心血管病学》、《今日临床》系列丛书、《实用临床心血管病学》等13部；参编教科书和专著17部。受心血管分会的委托，主持了我国 “慢性心力衰竭诊断和治疗指南”（2007年）和“β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识”（2009年）和 “急性心力衰竭诊断和治疗指南”（2010年）编写工作. 1969年毕业於南京医科大学，1978-1981年在该校攻读心脏内科硕士学位。1983-1986年在美国圣路易斯大学医院从事研究工作。曾担任过南京医科大学付校长，兼第一附属医院（暨江苏省人民医院）院长、江苏省心血管病学会主任委员，江苏省医学会付会长等职。 主页： http://sns.elseviermed.cn/people/021d55c8e08645e3af24 疾病： 心力衰竭

▲ 阜外心血管病医院心衰诊治中心 张健 南京医科大学第一附属医院心内科 黄峻

新指南：五大变化成亮点

2012 年是心衰领域收获颇丰的一年，多个新临床研究发表和欧洲心脏病学学会（ESC）指南的更新打破了近年来心衰临床的沉闷感觉。2012 年ESC 急性和慢性心衰诊治指南的内容更贴切临床，有助于临床医生理解急性和慢性心衰、收缩性和舒张性心衰等基本概念；新指南形式更加清晰、图文并茂，设计了诊断、治疗以及急性心衰处理等流程图，并用表格形式就各种药物及方法的进行了评价和推荐；采用的证据充分、详实。

与2008 版指南相比，新指南变化主要囊括五点（图1），新指南还对慢性收缩性心衰药物治疗予以特别推荐（图2 ） 。





心衰治疗：针对机制 多方探索

药物治疗

RELAX-AHF 研究 重组人松弛素-2（Serelaxin）是一种血管活性肽激素，具有多种生物学和血液动力学效应。RELAXAHF是一项国际、双盲、安慰剂对照研究，纳入1161 例急性左心衰竭患者随机分为Serelaxin（581 例）或安慰剂（580 例）。结果表明，Serelaxin 治疗急性心衰可缓解呼吸困难，改善临床结局，但对心衰再住院率无影响。该研究还显示，Serelaxin 治疗可降低6 个月病死率，证实其耐受性良好且安全。

PARAMOUNT 研究 该研究评估了第一类血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（LCZ696）对射血分数保留心衰患者的有效性和安全性。149 例患者接受LCZ696（200 mg、2 次/d），152 例患者接受缬沙坦（160 mg、2 次/d）。治疗36 周结果发现，LCZ696 治疗12 周时， 氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）降低程度优于缬沙坦，且耐受性良好；与缬沙坦相比，LCZ696能更显著改善症状，左房容量降低更多；如患者收缩压≥ 140mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或患有糖尿病， 则LCZ696 降低NT-proBNP 的疗效似乎更大。这些效果能否转化为预后的改善，还需行前瞻性研究。

非药物治疗

CARRESS-HF 研究 该研究将188 例急性失代偿性心衰、肾功能恶化并有持续淤血症状的患者随机分至阶梯式药物治疗组（94 例）和超滤治疗组（94 例）。结果表明，在保护96 h 肾功能方面，阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗方案，两种治疗在体重减轻方面类似，但超滤治疗不良反应事件发生率较高。

INOVATE-HF 研究 交感神经和副交感神经的不平衡被认为是慢性心衰进展的原因之一，至今无特异性治疗用于解决副交感神经缺失对心脏结构和功能的影响。INOVATE-HF 试验预计从80 个中心入组650 例症状性心衰患者，在最佳药物治疗基础上采用CardioFit 系统刺激迷走神经以评价其安全性及有效性， 以及对全因死亡、心衰住院的主要终点和两项安全性终点的影响。如果该研究能证实其安全、有效地减少心衰事件，并降低病死率，可以预测，这种新方法将影响心衰的治疗策略。

WARCEF 研究 该研究旨在明确华法林（INR 2.0 ～ 3.5）或阿司匹林（325 mg/d）治疗窦性心律、LVEF 下降的患者何者更优。共入选2305 例患者，随访时间长达6 年。主要终点为出现复合终点事件的时间。结果表明，对于窦性心律、LVEF 下降的患者，华法林和阿司匹林治疗在主要终点事件方面无显著差异，华法林治疗减少缺血性卒中的风险被增加大出血的风险抵消。该研究提示选择华法林和阿司匹林治疗应注重个体化。

EMPHASIS-HF 研究 该研究旨在研究依普利酮对轻度收缩性心衰患者新发房颤或房扑的影响。结果表明，依普利酮减少轻度收缩性心衰患者新发房颤或房扑的发生率，其减少主要心血管事件的效应在基线是否有房颤或房扑患者之间相似。由此提示，醛固酮受体拮抗剂可能通过影响心房纤维化和心房重构，从而减少增加发生房颤或房扑的风险。

心衰评价和监测：护航整体防治

生物标志物研究

2012 年ESC 急性和慢性心衰诊治指南提到心房钠尿肽前体中段（MR-proANP） 对急性心衰诊断的意义不劣于脑钠肽（BNP） 和NT-proBNP。对于BNP/NT-proBNP 能否用来指导心衰的治疗目前尚不确定。Meta 分析表明， 与通常临床评估相比， 动态监测BNP/NT-proBNP 对心衰治疗有益，全因死亡和心衰再住院率均降低，抗心衰治疗药物（ACEI、β 受体阻滞剂等）应用和达到的剂量也较大。但旨在比较常规按症状治疗和采用BNP 动态检测指导治疗这两种方案的疗效的TIMI-CHF试验主要终点结果则为中性。因此需更深入地研究BNP/NT-proBNP 指导心衰的治疗的确切意义。

此外，另一项研究观察了超敏检测方法连续测量肌钙蛋白T 在慢性心衰患者的意义。其纳入两项随机临床试验——Val-HeFT 试验（4053 例） 和GISSI-HF 试验（1231 例）的慢性心衰患者，评价高敏肌钙蛋白T 随时间变化情况与不同临床结局的关系。结果表明，高敏肌钙蛋白T 浓度随时间变化情况仍是慢性心衰患者未来心血管事件的强有力预测因子，但只能增加有限的预后判别能力。由于心衰患者常合并多器官损害，今后发展方向应是建立多方位的生物标志物的联合检测体系，以全面地评估心衰。

无创监测和远程管理

CHAMPION 研究在美国64 个中心入选NYHA Ⅲ级心衰患者，随机分为置入式血液动力学监测系统或对照组，至少观察6 个月。研究显示，NYHA Ⅲ级心衰患者给予置入式血液动力学监测系统后，显著减少心衰再住院率，这与既往研究一致，甚至拓展了既往研究。且其在临床症状和体征基础上增加了肺动脉压的相关信息，有助于改善心衰的管理。

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