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循证医学体系正走向崩溃?

来源:医师报 2014-02-19 08:58点击:4033发表评论

本报讯(记者 文韬)1 月 3日英国医学杂志(BMJ)刊登了英国全科医生 Des Spence 的一篇文章。文章指出,目前过度诊断和过度治疗之风愈演愈烈,其中循证医学难咎其责,并称“循证医学体系正走向崩溃”。

 

Des Spence认为,制药企业已经认识到,产品要想在指南中有一席之地,获取证据是必不可少的一环。“一篇在权威杂志上发表的文章,其作用不亚于数千名医药代表的不烂之舌。”制药行业开始意识到,循证医学的出现不是威胁,反而成了机会。他在文章中指出。

目前大部分的证据和研究都是由企业控制并且资助的。Des Spence认为,循证医学已经和药厂沆瀣一气。在临床上,循证医学就像一把已上膛的枪,瞄准着临床医生的脑袋,说“你最好乖乖的按照最佳证据去做”,不留一点自我辨识判断的空间。

在 BMJ 的在线论坛上,针对循证医学体系是否正走向崩溃的问题,已经有 55 名医生做出了回答,其中 41 人(75%)认为在崩溃,14 人(25%)认为没有。

引人深思的循证广告

2005 年,阜外心血管病医院的李光伟教授在中国医刊杂志发表了一篇题为《循证医学是证据为基础,还是以试验为基础?》的文章。李光伟认为,尤其要警惕“循证广告”将临床试验结果不假思索地推广。“因为临床上遇见的很多患者并不符合研究的入选标准,不加评判地将大规模临床研究的结果应用于临床,有可能产生不良后果。”

李光伟呼吁不能简单地把推广某个临床随机试验结果认为是实施循证医学,应避免用循证医学的幌子推广科学性欠缺的证据,误导临床治疗。依据循证医学结果制订的指南对医生继续教育有不可估量的价值,但并非临床处方的“千金方”。

在 BMJ 论坛上,Ashutosh 医生说,由大公司支持的试验及对指南的巨大影响已成为循证医学发展的障碍。Sidhom医生说,统计学上有句名言,“拷问数据,数据就会招供。”暗示想要怎样的结论,就能通过分析得到。而且,由于没有公司愿意推广,很多优秀的药物退出了历史舞台。

临床试验体系也在崩溃?

美国食品药品监督管理局(FDA)执掌着药械能否上市的生杀大权。近期BMJ刊登了一篇FDA 观察员 Thomas Marciniak 的文章。他表示,制药企业在营销中迷失了方向,“心系健康、性命攸关”的宗旨被丢到爪哇国去了,把临床试验的核心交到企业手里不太对头。

Marciniak对很多药物试验都曾提出质疑,如文迪雅、倍林达、氯沙坦及缬沙坦。Marciniak说,“我是联邦雇员,更是一个正直的人,看到有可能威胁公众健康的证据,不管何时或受任何威胁,我觉得我都有责任报告。” Marciniak对试验的质疑主要体现在数据缺失、安全性等问题上。他认为所有原始数据都应提交FDA备案和评估,但这一想法短期内不大可能实现。

作为科学主义的循证医学

阜外心血管病医院杨跃进教授介绍,循证医学的出现更多针对的是“经验医学”。在经验医学时代,很多临床用药并没有经过严格临床验证,另一方面,医疗费用迅速增长,有人将医疗费用的增长归结为医生的行为不当和医疗效率低下。这都要求医疗决策应该以现有的最佳证据来进行,证据是循证医学的基石。

杨跃进指出,这“存在着‘方法中心’倾向,更多的是基于‘科学主义’而不是科学。临床上,医生要有智慧,要综合循证医学和个体化医疗的经验,而不能言必循证、动辄路径。”

用循证医学所获得的普适性的规律是否适合每一个人吗?目前针对欧美成年人的研究较多,而亚洲人尤其是少数民族、老人、儿童、残疾等人群的研究相对较少。另外,“对于没有医疗保险的穷人,也需要用最佳证据治疗吗?”杨跃进说。

Des Spence 还提出,究竟有多少人会在意科研的殿堂已被污染?有谁会在意欺诈、误诊、短期研究、监管低下、应用替代性重点、没有验证的调查问卷?又有谁会在意只有统计学有显著意义而对临床预后毫无价值的研究?

愤世嫉俗还是未雨绸缪?

一位医生表示,尽管企业有这样或那样的问题,但不能否认,现代医学的发展离不开企业。当前,我们拥有先进高端的药物和器材,如果只靠政府,或许临床上仍仅有洋地黄和金鸡钠树皮吧。

也有医生认为,“循证医学现在已晚节不保”,不然为何Des Spence时不时地要“愤世嫉俗”,每周都制造点轰动效应?

大多数专家承认现在的循证医学确实存在很多问题。原本是想通过循证医学提高诊疗效率,降低就诊费用,但目前看来循证医学这条路并非一帆风顺。李光伟指出,国内外许多场合都可听到对循证医学的批评,这种批评对循证医学的健康发展是有益的。

Des Spence 认为,“我们必须要正视这一问题,鼓励反对和质疑的呼声”,应更多地研究疾病的自然病程、非药物治疗手段,质疑诊断标准,严格定义利益冲突,重视药物的长期获益。“如果我们不尽快消除循证医学的瑕疵,灾难指日可待,在我们还没有准备的时候,溃灭就会来临。”

学科代码:其他   关键词:循证医学体系正走向崩溃?
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发表评论网友评论(2)
  • 2014-04-08 15:01  发表skyer

    虽然有些危言耸听,但制药企业太多地参与到赞助各类“医学研究”中这是不争的事实。中国人有句俗语叫“无利不起早”,面对这种局势,防患于未然是有必要的。

  • 2014-04-10 22:56  发表任行者

    当国内还在一味追求中医药循证的时候,孰知循证医学似乎已经晚节不保。深思深思。

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