规范诊疗 提升眼科疾病和用药认知度

编者按：5 月 23-25 日，第七届中国医师协会眼科医师大会暨湖北省 2013 年眼科学术年会在武汉召开。大会设置 5 个分会场，开设 125 节眼科专科教育培训课程，涵盖眼底、感染、干眼、青光眼等多个领域，参会人数达 2000 人次。大 会主席、中国医师协会眼科医师分会会长黎晓新教授指出，希望通过此次年会继续推广眼科相关规范指南，积极促进两岸 交流，努力提高全国眼科医生诊疗认知水平。

眼底激光

20世纪40年代，国际上出现人造光源；60年代，激光技术问世，70年代进入中国；80~90年代， 激光治疗种类越来越多，包括红色宝石激光、染料激光、Nd：YAG、二极管半导体、眼内光凝； 1995年，经瞳孔微热疗法出现；2000年，眼底激光疗法开始应用；2006年，多点扫描应用于临床。 激光治疗不仅要讲究规范，提高治疗成功率更要注重技巧。

广州军区武汉总医院全军眼科中心宋艳萍教授
安全操作是手术成功基石

宋艳萍教授强调，安全操 作激光医疗设备需要注意以 下几点：（1）只允许经过培 训获得资质的人员操作激光 医疗设备。（2）治疗前需检 查控制开关是否正常。（3） 治疗期间，操作人员或参观者 需佩戴符合要求的激光防护 镜，使用氩离子和红宝石激光器时，防护镜光密度需＞ 4.0， 使用 Nd：YAG 激光器时，防 护镜光密度需＞ 5.0。（4）为避免治疗激光束通过裂隙灯显微镜光学系统和患眼角膜接触镜反射光的危害，操作者应精力集中，戴防护镜。（5）治疗用角膜接触镜必须符合要求。（6）治疗期间，激光医疗设备旁不允许旁观者，若有则必须戴防护镜；患眼不在光路上时，激光应指向挡板或其他无镜反射的接口。（7）使用非裂隙灯显微镜激光传输系统治疗时，房间门应关闭，并有报警信号。此外，还需进行必要的眼睛、皮肤和呼吸道防护。
 
北京大学人民医院眼科赵明威教授
全视网膜光凝需选准适应人群

赵明威教授介绍，眼底病激光光凝主要用于治疗糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、 视网膜血管炎、低灌注视网膜病变、Coats 病、早产儿视网膜病变、黄斑水肿、视网膜脱离以及眼底肿瘤等。赵明威教授介绍，眼底病激光光凝主要用于治疗糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、 视网膜血管炎、低灌注视网膜病变、Coats 病、早产儿视网膜病变、黄斑水肿、视网膜脱离以及眼底肿瘤等。
全视网膜光凝（PRP）的应用几乎占所有光凝技术的 2/3 左右，治疗目标为减少视网膜代谢需求、减轻缺氧，促进新生血管消退。做好全视网膜光凝并不容易：首先要熟悉激光机性能；其次熟悉光凝参数，包括激光功率、光斑、曝光时间和间隔时间；第三是确定激光治疗部位。光凝定位分为表面和深度，应根据不同波长激光在眼内吸收的不同部位选择。
明确治疗目标后，更重要的是选择适合进行激光治疗的患者。增生性糖尿病视网膜病变患者若合并玻璃体大量出血，推荐手术合并 PRP治疗； 若合并玻璃体少量出血，推荐 PRP 联合抗血管内皮生长因子治疗；若合并增殖膜，推荐手术或PRP治疗。其他适宜 PRP 的情况还有增殖前期糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞综合征（低灌注）、血管炎大面积无灌注。
PRP成功的关键有3点：（1） 根据病变选择合适的激光波长。眼底条件好者，绿光、黄光或红光均可；屈光间质浑浊者选用黄光或红光；黄斑区光凝者选黄光。（2）必须有足够的有效光凝反应。（3）新生血管性青光眼患者选用光波长应大于增生性糖尿病视网膜病变。
值得注意的是，由于各种原因不能完成 PRP 的患者，医生应积极创造条件。如屈光间质浑浊的患者合并白内障，应先治愈白内障；玻璃体积血或新生血管性青光眼角膜水肿者，先用药使血液和水肿慢慢吸收；视网膜表面出血者，建议行重复抗血管内皮生长因子治疗，等待机会完成PRP。
 
干眼
厦门大学医学院眼科研究所刘祖国教授
常见危险因素和临床分类

刘祖国教授介绍，国际干眼患病率为5.5%~33.7%，我国患病率为21%~30%，与亚洲其他国家类似，较美国和欧洲高。而且女性多于男性，老年人多于青年人.
 干眼的危险因素众多，已写入国内共识的有骨髓移植、癌症、绝经期激素治疗、必需脂肪酸、低湿度环境、使用计算机、佩戴角膜接触镜、屈光性手术、青光眼和全身用药。民族 / 种族差异、可能的营养性危险因素、环境危险因素和遗传性体质尚需更多证据证实。
未写入共识，但具有提示性的危险因素包括以下几方面：（1）亚洲人群；（2）药物治疗，如三环类抗抑郁药、选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂、利尿剂和β受体阻滞剂；（3）糖尿病；（4）自身免疫 缺陷病毒 / 人类T淋巴细胞白血病病毒Ⅰ型感染；（5）全身化疗；（6）大切口白内障囊外摘除术和穿透性角膜移植术；（7）异维甲酸治疗。根据危险因素和病因，干眼分为5类（表 1）。
表 1五种类型干眼的常见病因和发病机制

 

儿童葡萄膜炎
北京大学第一医院杨柳教授
从旁诊断分步施治

杨柳教授介绍，儿童葡萄膜炎发病率为30/10万，危害严重， 发病时症状不明显，患儿无法完善表达、配合度差导致检查不彻 底，弱视和致盲率高。因此，注重儿童葡萄膜炎的危险因素对早 期诊断意义重大。

诊断需注重危险因素评估
非感染性因素特发性葡萄 膜炎、青少年特发性关节炎相 关虹膜睫状体炎、血清阴性强 直性脊柱炎、慢性婴儿神经皮 肤关节综合征、炎症性肠病（溃 疡性结肠炎和克罗恩病）、结节 病、儿童系统性肉芽肿、间质性 肾炎葡萄膜炎综合征、睫状体平 部炎、小柳原田病、川崎病、 Fuchs虹膜异色性虹膜睫状体炎、Behcet 病和伪装综合征。

 感染性因素 （ 1）先天性感染， 包括弓形虫、病毒螺旋体、水痘 带状病毒、Epstein-Barr 病毒、人 体自身免疫缺陷病毒、风疹病毒、 巨细胞病毒、单纯疱疹病毒；（2） 亚急性硬化性全脑炎；（3）弓蛔 虫病；（4）弥漫性单侧亚急性神 经视网膜炎；（5）Lyme病；（6） 巴尔通菌血症；（7）内源性眼内炎。

治疗分清严重度慎用激素

儿童葡萄膜炎的治疗建议分 步进行。第一步：局部激素点眼，炎症不能控制时需加用全身激素治疗；第二步：免疫抑制剂，甲氨蝶呤为首选，尤其对青少年特发性关节炎；第三步：不能控制炎症或每年复发较多者（＞ 2~3 次 / 年），可在局部和全身激素治疗基础上加用生物制剂。
糖皮质激素依据给药方式分类，局部滴眼剂可用 1% 醋酸 泼尼松龙、0.1% 地塞米松、0.1%氟米龙、0.5%氯替泼诺；结膜下、球后 / 半球后等球周用药可选地塞米松和曲安奈德；口服用强的松；静脉注射用甲基强的松龙。儿童更易发激素性青光眼，用药需谨慎。
免疫抑制剂 抗代谢药包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯；烷化剂可选用环磷酰胺和苯丁酸氮芥；T淋巴细胞抑制剂可用环孢素A、他克莫司和西罗莫司。

青光眼
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀教授
合理联合使用降眼压药

青光眼治疗目的是将患眼的眼压降低到视神经不再受损的水平，即达到安全“靶眼压”。药物降眼压治疗可以是青光眼的单独治疗方案，也可以作为激光或手术治疗的补充。
孙兴怀教授指出，多数早期患者单用一种药物就可获得较好的疗效，中晚期患者则需 3~4 种 抗青光眼药物才能得到基本控制。如何给不同青光眼患者处方合适的治疗药物，这既需要医生了解患者病情，还要全面掌握局部降眼压药物使用。
从患者方面，需综合考虑以下因素：（1）青光眼类型，如原发与继发，闭角与开角；（2）青光眼严重程度，包括眼压高低及视神经、视功能损害情况；（3）患者整体状况，如年龄、伴随疾病、其他用药等；（4）患者的配合条件，对疾病的认识、文化、 经济、随访等。
从医生方面，要求充分理解各种青光眼药物和药剂。由于青光眼的长期性或终身性，降眼压药治疗基本原则为以眼局部用药为主，以青光眼病情稳定或改善为目的，并考虑最低的不良反应风险，使患者容易接受和依从。总体要求以最少的药物达到最理想的临床疗效。
联合用药目的是更有效地控制眼压，原则是增强降眼压效果。 最好的药物组合是促进房水引流与减少房水生成的药物联用；其次是不同作用位点的药物组合。 当然，联合用药也有一些细节需要注意：葡萄膜炎、新生血管青光眼和恶性青光眼患者需避免应用缩瞳剂；高度近视、白内障（核性）患者不宜使用缩瞳剂；葡萄膜炎、青睫综合征、新生血管青光眼患者避免应用前列腺素衍生物制剂；尽量注意全身状况，包括代谢系统、精神系统、心血管和呼吸系统。

会议时间:2013/6/28--2013/7/1  地点: