第六届中国骨科医师年会专题报道

编者按：5 月9-12 日，第六届中国骨科医师年会在天津召开。本次大会由中国医师协会骨科医师分会脊柱外科工作委员会和天津医院联合举办。大会主席、上海交通大学附属第六人民医院曾炳芳教授介绍，中国骨科医师年会是一次集中的专科教育活动，旨在提高我国骨科，特别是脊柱外科的诊治水平，以进一步改善患者的治疗效果。本次年会重点分享颈椎、胸椎、腰椎、损伤以及退行性病变的诊治经验。

我的愿景：量身打造“骨科医师之家”
访中国医师协会骨科医师分会会长王岩教授

在大会开幕式后的独家专访环节伊始，王岩教授神情凝重地告诉记者，他仍然沉浸在对中国医师协会张雁灵会长致辞提及有关分会发展四大关键性问题的认真思考中。

5 月9 日换届改选结果公布，已任职中华医学会骨科学分会主任委员的王岩教授迎来新角色——中国医师协会骨科医师分会会长。身为当前中国骨科学领域的领军人物之一，他对摆在面前包括如何全局性规划、差异化统筹、侧重性发挥两大组织职能的首要问题已有清晰认识：“中华医学会更注重医生的知识更新、高端/ 国际学术交流等，中国医师协会则致力于医生维权、继续教育等，后两者恰是当前保障医患权益与稳固推进学科发展的支点。”

规范专科继续教育 分层级培养骨科人才

以美国骨科医师培养为例，国家对医学教育投入高，而且骨科专科医师培养流程科学、严谨，即“4+4+5+2”，4 年本科毕业、4 年医学院校学习后须经5 年骨科住院医生培养，而后方可进入为期2 年的亚专科培养，考核通过后由美国骨科医师学会颁发执业资质证书。该教育模式或不符中国国情，但相关理念与模式值得国人借鉴。面对中国多数医院培训缺失、地区差异、管理混乱等现状，王教授坚信骨科医生的专科继续教育应成为良好补充。他指出，中国医师协会骨科医师分会应充分发挥引导与规范职能，通过专科培训基地建设、会议培训、培训课程（尤其走进边远地区）、网络平台和地区/ 国际合作项目等多种形式互补互通，真正实现规范化骨科专科培训。

重视骨科人才梯队建设与探索适宜性人才培养路径也成为王教授实现“继续教育”目标的重要纲略。它具体包括输送基层医院的青年医生到国内专科培训中心，为各省市特别是二、三线城市的潜在学科带头人提供国际协作培养机会。近3 年，王教授领衔的解放军总医院骨科已有8 位中青年医生先后到欧美一流医院完成短中期的专科学习交流。

厘清医患关系恶化主因 多方协作致力维权

近年医患关系如箭在弦，恶性伤医事件频发，“医生在中国已成为高危职业！国内医疗纠纷呈现趋利性、暴力性两大趋势。”王教授在2012 年底中华医学会第十四届骨科学术会议开幕式主旨演讲中的话好似还萦绕在耳畔。到底症结何在？正如中国医师协会张雁灵会长所言，它是社会矛盾的集中体现，实质是体制问题。

“ 在此关键时期， 必须弘扬正气、发挥正能量。中国医师协会骨科医师分会要想切实成为骨科医生的‘家’，就要多做实事，如逐步构建专职为骨科医生维权的律师队伍，增强骨科医生的归属感与安全感。”王教授踌躇满志。

除加强医生维权律师队伍建设外，他建议还需要健全医疗保障体系、与具备资质的医疗保险公司协作、合理第三方调解机制、发布医生公益广告、合力打击医闹等，以便提供经济、制度保障以及营造相互理解的社会氛围。回归到医生层面，提高临床实际诊治水平为不变根本，再有亟需加强医患沟通，尤其对于高危或实施高风险治疗患者及其家属进行反复告知在一定程度上可为医生提供保护。

采访结束时记者留意到，《中国医师宣言》、《医疗机构从业人员行为规范》赫然印制于本届年会日程册的重要位置，这一细节再次彰显中国医师协会骨科医师分会领导集体对自身使命与职责的担当和承诺！

◆医疗改革

天津市卫生局政法处安建民处长
天津市公立医院改革思路：把控全局，重点攻坚

安建民处长简要介绍了近年推进天津市公立医院改革的总体原则、具体措施和取得的初步经验成果，总结为制定“一个规划体系”、坚持“两个基本方向”、体现“三个基本结合”、突出“四项重点工作”，涉及六个层面举措。

☆ 定规划、控总量、优结构、调布局：包括建立完整的卫生发展规划体系，实现医疗卫生机构布局、规划信息网上查询，建立统一规划、统一建设机制。十二五期间，天津市公立医院医疗资源调整原则为全面加强基层医疗机构能力建设、着力提升区县医院综合实力、重点布局三级医院结构。

☆ 抓好社会办医，促进公立医院改革：在转观念、出政策、推项目、促合作理念基础上，通过强强联合模式、同质协作模式、改制提升模式推进公立医院与社会办医共同发展。

☆ 创新体制机制，探索公立医院运行模式：泰达国际心血管病医院是践行管办分开改革重要试点，即开发区管委会为医院所有者、院长负责医院运营、管理委员会监管医院决策、财务总监司职医院监督，并探索按病种付费、开展多层次服务、实现病房分等级收费；完成塘沽管委会、北京大学医学部共建第五中心医院；建立医疗联合体。

☆ 加强改革调研，推进区县级公立医院改革：以改革补偿机制为切入点，搞调研、出意见、抓试点、全推开，旨在维护医院公益性、调动积极性、保障可持续的运营机制。

☆ 优化诊疗服务，强化便民惠民措施：推行形式多样的门诊预约诊疗服务，在全国率先建立“医指通”社区便民同步挂号平台；实现全时段应诊和无假日门诊；实施优质护理服务工程；实施医院环境年建设；积极探索“先诊疗后结算模式”，全面推行医院财务公开，严格控制医疗费用不合理增长等。

☆ 强化内部管理，规范医疗行为：涉及抗菌药物整治、质量控制、技术准入/ 分级管理、医疗纠纷调节机制建设。

◆人文

上海交通大学附属第九人民医院戴尅戎院士
3D 打印技术迈向组织- 功能重建

以定制人工关节著名于世的戴尅戎院士介绍，2012 年4月21 日出版的英国《经济学人》杂志以“第三次工业革命”作为封面标题，昭示全球工业领域或将全面迈入数字化革命时代。

戴院士表示，快速原型技术是激光、三维CAD 建模、材料等多种现代新技术的综合产物，即依据三维技术机数据、经逐层增加材料的3D 打印，可以构建塑料、树脂、陶瓷或金属材质的实体模型，以此完成模拟手术、个体化设计以及满足可视化需求、终端产品评估等高端功能。他强调，该项技术能够同时满足大规模定制和个性化需求，它的可持续发展除依赖制造技术理念变革、计算机辅助技术进步外，确保创新驱动力更不可或缺。

近年，戴院士团队有关3D打印技术对骨肌修复替代治疗领域的临床前研究取得瞩目成果，已证实可实现依个体需要分析关节假体、尽可能寻找共性元素、增加人工关节共用组件、减少共用组件规格/ 品种、一体成型/简化流程、个体化生产模具/ 夹具的实际价值，或将拓展用于全身各个关节、关节- 骨复合疾病、其他系统内植物。在欧美，直接金属快速成型技术已获美国食品药品监督管理局认证并惠及患者。

【脊柱】

上海长征医院袁文教授
颈椎人工椎间盘假体置换术：审慎探索中的新技术

2003 年，国内开始开展人工椎间盘假体置换术（C-TDR）。国际最早从1964 年开始，不锈钢金属球、人工关节以及Prestige相继出现，2002 年起开始有较为详尽的文献报道。2012 年，国际脊柱学会对C-TDR 的全球应用进行调查，1479 名会员完成调查。结果显示，53.2% 认为C-TDR 治疗安全性好，64.5%认为该方法有效，57.8% 会员未来5 年可能选择此术式，64.3%认为在其所在国家C-TDR 治疗数量会增加。

近年，国内学者对C-TDR进行反思，认为其疗效和安全性仍不太确定，国际上也开始发表反对C-TDR 手术的文章。C-TDR 的初衷是维持颈椎正常生物力学环境，以减少邻近节段退变（ASD）的发生。袁教授从C-TDR 长期应用的安全性/ 有效性、术后长期随访ASD 发生率、与颈前路椎间盘切除植骨融合术（ACDF） 后ASD 发生率的差别以及并发症等方面详细阐述。

安全性 两项美国Ⅰ级临床研究结果显示，C-TDR 并发症包括调整C-TDR 位置、内固定取出、原有基础上追加内固定、骨生长刺激、扩大手术范围及非邻近节段手术的发生率，与融合术并无显著差异。5 项Ⅳ 级临床研究结果也对C-TDR 的安全性进行评价：对17 例患者随访4 年，发现1例患者术后12 个月发生内固定失败；对50 例患者随访4 年，2 例患者术后发生椎体劈裂；对70 例患者随访4 年，1 例患者发生一过性声音嘶哑；对21例患者随访8 年，1 例患者发生假体移位；对98 例患者随访4~6 年，4 例手术节段需再手术，1 例患者发生血肿，1 例HO 压迫，2 例症状无改善。

基于以上研究，暂无证据证明C-TDR 比ACDF 更安全，并发症的发生与假体设计和手术操作相关。

有效性 《神经外科手术》发表一篇最长随访时间达8 年的临床研究显示，C-TDR 临床疗效较好，大部分患者可实现无颈椎病症状或仅有间歇症状，不明显影响日常生活和工作。另有研究纳入138 例接受C-TDR 患者和181 例ACDF患者， 随访4 年，C-TDR 组患者颈痛改善优于ACDF 组。由此提示，C-TDR 长期临床疗效令人满意，优于ACDF 或与之相近。

并发症 C-TDR 并发症主要包括崩解/ 磨损、松动/滑脱、异位骨化（ 发生率＞30%）和自发融合。

融合术后患者邻近阶段应力增加可导致退变，C-TDR 术后是否也会发生此并发症，临床可参考以下评估方法。（1）影像学：北京大学第三医院研究纳入22 例C-TDR 患者，随访5 年后磁共振成像检查发现，9% 发生上邻近椎间盘退变，14% 发生下邻近椎间盘退变。法国一项研究用X 线检测，发现22 例行C-TDR 患者中19%发生ASD。（2） 再手术率：近2 年研究和之前研究显示，C-TDR 始终有一定比例患者因ASD 需要再手术，整体统计后，发现ASD 发生率为2.8%。因此从颈部应力学角度，无法得出C-TDR 能预防ASD 发生的结论。C-TDR 并没能实现维持颈椎正常生物力学环境的初衷，和ACDF 相比，其优势仅在于维持手术节段活动度，而不是保护邻近节段。

C-TDR 到底是医学发展的方向还是昙花一现，发展前景究竟如何，还需要进一步研究。总体来说，C-TDR 有效性和安全性良好，但ASD 不可避免，无论是否选择融合术。暂时没有证据证明C-TDR 可降低ASD 发生，ASD 发生可能还有其他因素诱发。值得强调的是，尽管C-TDR 是一项新技术，但并发症不容忽视，还有很多问题需要慎重使用。

北京大学第三医院刘忠军教授
脊柱肿瘤全切除：入路选择需权衡彻底性和安全性

脊柱肿瘤的治疗已发生很大变化，化疗、放疗以及综合治疗受到高度重视，相关研究在逐步深入，临床也取得一定疗效。到目前为止，外科手术是脊柱肿瘤最基本、最重要的主流治疗方法。国内外专家已达成共识，脊柱肿瘤的彻底性切除是保证疗效的根本前提。

适应证 刘教授介绍，不同肿瘤类型的全脊柱切除手术指征不尽相同。对原发性脊柱肿瘤而言，单发、脊椎前后方结构均受累、患者全身情况可耐受手术者适合全脊柱切除。转移性脊柱肿瘤患者的原发肿瘤得到有效控制、单处转移、患者预期生存时间超过1 年以及全身情况可耐受手术者，适宜进行全脊柱切除术。

胸椎肿瘤 胸椎肿瘤是最早提出使用全脊柱切除治疗的疾病，经后路全脊椎整块切除术是该病最经典的治疗方法。术式具体流程：从椎弓根将胸椎部位截断，将椎板和束间结构作为整体结构摘除；从后入路剥离进入前方，再将肿瘤相邻的上下椎间盘水平切断，继而切除肿瘤。

腰椎肿瘤 由于神经根的存在，腰椎肿瘤切除难度较大。国内研究证实，单纯后入路术式效果良好。但与胸椎手术相比，此过程中神经根的保护更为重要。如果腰椎肿瘤确能做到全脊柱切除，远期疗效可期良好。

骶椎肿瘤 因骶椎在人体脊椎末端，相邻有蛛网膜结构，切除有难度，但也有一定优势。骶椎位于脊柱一端，只需做一块截骨。骶骨肿瘤不可避免的问题在于一旦累及股神经，患者则需牺牲部分骶骨功能。

颈椎肿瘤 与骶椎肿瘤不同，颈椎肿瘤周围的椎动脉给全脊柱切除造成很大困扰。胸椎、腰椎可经椎弓根水平切断后摘除后方和前方结构，而颈椎病不可能切除椎动脉。

总体来说，脊柱肿瘤治疗方式多种多样。（1）对脊椎前、后方都受累的肿瘤，全脊椎切除是彻底性切除肿瘤的有效技术。（2）对脊椎不同节段、不同部位的肿瘤，全脊椎切除术需要采取不同的入路和技术，以保证肿瘤切除的彻底性。（3）与胸腰椎和下颈椎相比，上颈椎肿瘤采用全脊柱切除术后稳定性重建技术尚不够完善，建议术后辅以外固定。

【小儿骨科】

天津医院杨建平教授
发育性髋脱位临床特点与早诊要点

正常情况下，人出生时髋关节不稳定，6~8 周后转为稳定。DDH 实质为动态性畸形，是指出生时稳定但随生长发育逐渐出现髋臼发育不良或髋关节半脱位。如未经治疗，单侧DDH可发展为跛行、髋/ 腰背痛、膝外翻，双侧脱位很少影响功能；髋半脱位早期出现疼痛，均进展为膝关节骨性关节炎；髋臼发育不良，女性为膝关节骨性关节炎高危人群。

谈及DDH 的临床诊疗，杨教授强调，近年患儿就诊年龄趋向小龄化，这就要求临床医生更加细致搜寻临床诊断线索：一是阳性体征，如双侧大腿纹不对称、髋关节外展受限（双侧不对称≥ 20°）、Galeazzi 征；二是重视影像征象，如通过超声和X 线检查明确髋关节软骨病理形态与疾病相互关系。目前建议早期保守治疗确诊患儿，即术前行关节造影明晰能否复位与可能影响因素，适宜患儿于皮牵引约10 d 行闭合复位治疗，复位后需经磁共振成像确认获得同心圆复位，再予石膏裤固定体位（屈髋110°，外展<60°）。临床医生谨记维持足够屈曲、避免过度外展，重视定期随访。

杨教授特别指出，发育性髋脱位患儿闭合复位后股骨头坏死为灾难性并发症，与蛙式位固定不无关联，应尽量避免。残余半脱位也为常见闭合复位并发症，多见于4~5 岁患儿，畸形呈进行性加重；缺乏特征性症状和体征，可表现为疲劳性不适至8~10 岁进展为疼痛、跛行；早期X 线检查可有效规避漏诊误诊。

【关节】

上海长征医院吴海山教授
治疗髋- 脊柱综合征应综合评估与改善腰部功能

临床常遇到很多患者因腰部症状入院就诊，而接受腰部治疗后症状无法缓解，有些患者甚至症状加重，对这类患者应考虑诊断为髋部病变。吴海山教授回顾，1997-1999 年，上海长征医院接诊的272 例因股骨头坏死住院手术患者，27 例患者有明确误诊和漏诊病史，其中24 例误诊为腰椎间盘突出症，3 例合并腰椎间盘突出症者漏诊股骨头坏死。1983 年，国外学者最早描述髋关节病变对脊柱的影响，将其命名为髋- 脊柱综合征。髋- 脊柱综合征最常见于发育性髋脱位（DDH）患者。

临床特征 DDH 患者病理解剖显示髋臼侧解剖异常、股骨侧解剖异常和髋周软组织改变。DDH 患者行走年龄（18 个月至8 岁）最常见体征为双下肢不等长。对单侧DDH 患者而言，双下肢长度差异＜ 3 cm 时机体可代偿，但代偿的后果就是导致继发性腰椎侧弯，分为可复性侧弯（早期出现）和固定性侧弯。双侧DDH 患者尽管双下肢基本等长，但脊柱仍呈矢状位变化：髋关节运动中心后移至骶骨岬后方4 cm，脊柱力线后移至髋关节运动中心后方2 cm 处，80% 会发生代偿性腰椎前凸，严重者导致腰椎不稳（滑脱）。

治疗策略 对髋部症状伴有腰部症状的患者，应先针对病变关节施行全关节置换术，可改善腰部症状或避免腰部症状持续加重。病程拖延将导致严重不可逆的脊柱变形。以髋关节表面置换为例，因其无法调节肢体长度、无法纠正股骨近端畸形，术者应仔细评估均衡的肢体长度和肌肉张力，以免因腰部问题留下隐患。

对双下肢不等长患者行人工全髋关节置换术时，应充分考虑下肢临床长度均衡，重建绝对等长肢体可能导致患者自觉患肢过度延长。治疗重点在于恢复患者腰部平衡，改善健侧髋膝负荷。

会议时间:2013/5/27--2013/5/30  地点: