2012呼吸学领域盘点 学科步入规范轨道 科研亟待转化实效

2012年，我国在呼吸病学领域取得长足的进步。一批新问世的指南和专家共识促进了临床对呼吸系统疾病的认识和规范化诊疗，另外，呼吸疾病的基础研究也受到广泛重视，符合循证医学的临床研究越来越多，在SCI期刊上发表的文章数量和引用率也成倍增加。




1气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）


近年来，随着临床支气管结核，尤其是合并所属气道狭窄、闭塞及软化等病例的增多，支气管结核的及时正确诊断、恰当的治疗措施等存在诸多问题。为统一对支气管结核的认识，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会曾于2009年组织专家编写了“支气管结核几点专家共识”。随着对支气管结核及其诊断、治疗措施认识的不断深入，亟需建立诊断规范程序并制定治疗指导原则。为此，中华医学会结核病分会、《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会邀请结核病学及呼吸病学专家，共同编写了“气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）“

 更新 该指南对气管支气管结核的定义、流行病学、诊断、鉴别诊断和治疗等方面进行了系统阐述，便于相关医疗人员正确掌握诊断技术，合理使用化疗方案，恰当选择介入手段，提高气管支气管结核的早期正确诊断和处理水平，减少该疾病的误诊误治和漏诊漏治。


2非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识


非结核分枝杆菌（NTM）可引发院内感染，也可使免疫功能低下患者致病。中华医学会结核病学分会曾制定“非结核分枝杆菌诊断与处理指南”。2012年，中华医学会结核病分会、《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会在此基础上编写了“非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识”。

更新 该共识系统阐述了NTM病的相关定义、分类、流行病学、发病机制、病理过程、实验室检查、诊断、预防及治疗策略，有望提高NTM病的诊断与防治水平，减少NTM对人类健康的威胁。

展望 有关NTM病是否一定需要治疗，药敏试验可否指导临床用药，治疗方案和疗程有无统一标准，长期治疗后痰菌不阴转或时有反复时该如何治疗等相关问题，目前仍有争议。当前可供临床选择的药物较少、临床疗效满意度低、药物经济学尚不理想，都需要进一步基础及临床研究来解决。


3 慢性气道疾病患者戒烟治疗专家共识（草案）

烟草是人类健康面临的最大且最可预防的危险因素。吸烟导致的全身各系统疾病中，呼吸道疾病与之关系最密切，其中慢性气道疾患所占比例最高。吸烟与慢性阻塞性肺疾病的发生发展密切相关，且严重影响支气管哮喘的治疗与预后。戒烟是慢性气道疾病患者的首要治疗措施。

2010年全球成人烟草观察中国区调查结果显示，98%以上吸烟者在戒烟时未得到任何医学帮助，戒断成功率低。目前，国内呼吸专科医生对烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病的认识，以及主动有效劝阻患者戒烟的意识均有待提高，对伴有慢性气道疾病吸烟患者规范化戒烟干预方法的认识也需要统一。为此，中国医师协会呼吸医师分会组织有关专家撰写了《慢性气道疾病患者戒烟治疗专家共识（草案）》。

更新 该共识对呼吸专科医生应积极参与戒烟、吸烟与慢性气道疾病、慢性气道疾病戒烟实施、吸烟与慢性气道疾病的研究等几个方面进行了阐述。

该共识的发表有望提高呼吸科医生认识、了解吸烟对慢性气道疾病发生发展及治疗的作用，并可规范烟草依赖治疗的医学干预模式。


4 成人支气管扩张症诊治专家共识


支气管扩张症是我国常见的“结构性肺病”，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，并造成沉重的社会负担。目前，医护人员对本病关注不足，相关研究也为数较少。

我国多名专家在借鉴国外文献的基础上，结合我国国情，制定了《成人支气管扩张症诊治专家共识》。

更新 本共识包括支气管扩张症的流行病学、发病机制、病理、病理生理、病因、临床评估检查、诊断鉴别诊断、治疗目的及治疗方法等，提出目前存在的问题并指出今后的研究方向。


5 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011修订版）


阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是临床常见疾病，严重影响患者生活质量。2002年，中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸学组制定了“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南”，该指南对国内全面推广OSAHS规范化诊治起到了巨大作用。

2011年，睡眠呼吸障碍学组参考国内外最新研究成果，修定《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011修订版）》，并制定《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识（草案）》和《对睡眠呼吸病实验室的建立和管理及人员培训的建议》两个配套文件，对持续气道正压通气的具体应用和睡眠实验室管理等做详细说明。

 更新 与旧版OSAHS 诊治指南相比，新版OSAHS 诊治指南首先提出，OSAHS的定义应包括睡眠呼吸暂停和低通气，并新增“呼吸努力相关微觉醒”、“呼吸紊乱指数”和“复杂性睡眠呼吸暂停”等术语。其次，修订OSAH的诊断和鉴别诊断标准，增加病情分级的评定标准；对高危因素和临床特点的认识和描述更全面，体检内容更详尽，并增加若干多导睡眠图监测的适应证。另外，首次明确指出无创正压通气治疗是成人OSAHS首选治疗方法，适应证更全面、准确，并提出考核疗效的具体指标。

展望 虽然新版OSAHS诊治指南较2002年版有很大的改进，但睡眠呼吸障碍临床工作仍有许多疑难问题亟待解决，如治疗手段有限、患者依从性差等原因导致的疗效总体欠佳。我国与发达国家诊治水平尚有差距，新修订指南的大多数内容仍是参考国外资料，我国的循证医学研究结果仍不多。


6 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识
儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识


吸入治疗是呼吸道疾病的常用治疗方法，具有药物直接作用于靶器官、药物剂量小、作用迅速和全身副作用小的优点。但是关于雾化吸入治疗的用药方案以及药物配伍的信息却非常有限。

成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组在近期美国发表的”常用雾化吸入的药物混合配伍指南“基础上，制定了《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》。同期国内多名儿科专家也制定了《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识》。

更新 此项针对成人的共识介绍了雾化吸入方式、临床中常用的雾化吸入药物、常见疾病吸入药物及剂量推荐、雾化吸入治疗的不良反应及注意事项、药物配伍注意事项等多项内容。这两项共识的制定，有助于临床医生雾化吸入治疗的推广与规范化实施。


7 中国特异性免疫治疗的临床实践专家共识


近年来，过敏性疾病发病率不断增高，特异性免疫治疗能改变此病的自然进程、显著改善过敏症状、减少其他药物使用并提高患者生活质量。随着我国过敏性疾病发病率的增高，国内较多医院都自行开展了特异性免疫治疗项目，但在很大程度上缺少可参照的统一标准，因此存在许多医疗安全隐患。

基于特异性免疫治疗的特殊性和安全性考虑，建立一套我国关于变应原特异性免疫治疗临床实践的共同标准已迫在眉睫。因此，钟南山院士领衔我国变态反应领域多位专家共同参与撰写并发布了《中国特异性免疫治疗的临床实践专家共识》。

更新 本共识对特异性免疫治疗的定义、变应原的确定、皮下注射免疫治疗和舌下免疫治疗的规范化等多方面进行了阐述，有望对我国特异性免疫治疗、治疗风险规避等方面发挥积极推动作用。


8 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识


鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播能力，多重耐药、广泛耐药甚至全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。

目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。在此背景下，由《中华医学杂志》组织全国多名专家，多次研讨并达成共识，于2012年1月发表《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。

更新 该共识从流行病学、耐药状况及主要耐药机制、感染病原学诊断、感染治疗、主要感染类型（院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎、血流感染、术后和外伤后颅内感染、腹腔感染、泌尿系感染、皮肤软组织感染、其他感染）、临床诊治、鲍曼不动杆菌医院感染防控等多方面进行了系统阐述。

该共识荟萃国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结我国绝大多数权威专家对鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验，是规范鲍曼不动杆菌感染诊治和防控的指导性文件，因而有助于改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控现状，有望对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范。


9 慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）


中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会于2012年1月发布“慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）”。本指南是在2008版的基础上，以循证医学思想为指导，注重中医特色，对既往和现有的相关证据进行了充分收集和评价，主要内容包括诊断标准、辨证论治、辅助疗法等。

更新 该指南主要用于指导中医内科、中西医结合内科医生临床实践；适用于慢性阻塞性肺疾病的中医辨证治疗；对于合并支气管哮喘、支气管扩张、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎的慢性阻塞性肺疾病患者诊治可参考使用。但对于合并有气胸、胸腔积液、肺栓塞、慢性肺源性心脏病、严重心功能不全者不建议使用。另外，该指南推荐的药物剂量仅为参考剂量。本指南颁布后不久，还出台了“慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）”，该诊断标准对慢性阻塞性肺疾病的证候分类和特征，以及证候诊断标准进行了详细说明，对慢性阻塞性肺疾病的中医证候诊断有较好的指导意义。


10 普通感冒规范诊治的专家共识


普通感冒是最常见的急性呼吸道感染性疾病，可发生于任何年龄。虽然普通感冒为自限性，很少致命，但却是某些严重疾病的根源，给社会和个人带来巨大负担，另外也是我国抗生素滥用的主要原因之一。

2010年起，中国哮喘联盟和中国循证医学中心共同组织了“普通感冒的诊治现状与认知程度的调查”，发现患者对感冒的认知存在一定程度的误解，不同受教育程度、不同年龄的患者间存在较大差异；我国对公众关于感冒的健康教育还有待加强。本调查也发现，我国临床医生对感冒的认知与治疗水平也存在误区和差异，需进一步规范。在此基础上，中国医师协会呼吸医师分会和急诊医师分会于2012年4月发布《普通感冒规范诊治的专家共识》。

更新 该共识从流行病学和疾病负担、病因学、病理生理学、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗和预防等七个方面对普通感冒进行了全面的阐述。该共识对规范普通感冒治疗，特别是抗生素使用，做了具体的限定和指导，必将促进我国普通感冒的正确诊治、减少并避免抗生素及静脉输液的滥用。


11 降钙素原急诊临床应用的专家共识


降钙素原与感染和脓毒症密切相关，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估，但国内尚无降钙素原应用的规范意见。

2012年9月《中华急诊医学杂志》组织相关专家发表了“降钙素原急诊临床应用的专家共识”。

更新 该共识系统的介绍了降钙素原及其在相关疾病中的应用，对于包括呼吸系统在内的感染性疾病病情以及疗效评估都有良好的指导作用。


基础与临床研究频现新进展


1 支气管哮喘

为了解我国儿童哮喘控制状况和哮喘严重程度以及鉴别危险因素，首都儿科研究所发起了由全国29个省、直辖市、自治区多家三甲医院参与的一项多中心研究。

研究显示，我国儿童哮喘控制较差，哮喘未控制儿童的费用支出要远远超过哮喘控制儿童；儿童的年龄、病程、个人史、家族史、父母受教育程度、父母的知识态度和实施等是影响哮喘控制的因素。

浙江大学的研究还发现，气道上皮蛋白酪氨酸磷酸酶SHP2可调控转化生长因子-β活性，从而在气道重塑和肺功能障碍的发生中发挥作用。


2 慢性阻塞性肺疾病


由解放军总医院牵头在我国进行的一项长达17年的队列研究显示，二手烟与烟草相关死亡率呈剂量应答关系，为二手烟导致慢性阻塞性肺疾病和缺血性卒中提供新的证据。

重庆医科大学探讨IL-27在气道炎症性疾病中发病机制的研究发现，白介素（IL）-27与慢性阻塞性肺疾病和肺结核相关，机制或为IL-27通过活化的PI3K-Akt信号通路可诱导支气管上皮细胞表达人干扰素诱导蛋白10。


3 肺部炎症


由于环保力度加大，北京奥运会期间空气质量明显好转。北京大学朱彤教授等与美国学者Wang 等研究了奥运会前、奥运会期间、奥运会后的空气污染物浓度、呼出气一氧化氮浓度、呼出气冷凝物标志物（包括H+、 亚硝酸盐、硝酸盐、8-异前列烷）和8-羟基脱氧鸟苷等指标。

该研究结果确证，氧化应激、肺部炎症介导空气污染对健康的影响，并发现上述标志物可能作为新型、非创伤性的疾病预测指标。


4 胸腔积液


产生IL-22的Th22细胞与结核感染相关，但其在结核性胸腔积液中的分化和免疫调控机制尚未知。

北京朝阳医院施焕中教授等研究发现，Th22在结核性胸腔积液中高表达可能是由胸膜细胞因子和胸膜间皮细胞诱导的趋化因子表达所致；另还发现，在恶性胸腔积液中Th9细胞增加，能对肺癌细胞起重要的免疫调节作用。


5 急性肺损伤


复旦大学上海医学院何睿等研究了急性肺损伤时Treg在肺泡募集中的分子机制，研究发现白三烯B4的趋化受体（BLT1）在Treg肺泡 募集介导急性肺损伤中发挥抗炎作用。该研究提示急性肺损伤发作后，如果治疗措施阻断了白三烯B4-BLT1通路，则会对疾病预后不利。


6 肺癌


已证实A类清道夫受体（SR-A）的遗传性变型与前列腺癌相关，其作为一个潜在的肿瘤易感基因日益受到重视。南京医科大学陈琪教授的研究团队通过人体标本以及动物实验研究发现，SR-A可作为肿瘤调节器，通过影响肿瘤微环境来抑制肺癌细胞增殖。


7 结核病


既往耐药结核病流行病学调查均是在局部地区进行，2007年伊始，中国疾病预防控制中心牵头组织了全国范围的耐药结核病流行病学调查。

结果显示，我国耐药结核病流行现状严重；多耐药结核病与公共卫生系统和医院系统的不恰当治疗相关，尤其是在结核病医院。


8 临床罕见病例


南京医科大学第一附属医院周林福等在《Am J Respiratory and Critical Care Medicine》发表了一例临床罕见病例。患者临床表现为胸腔积液征象，术后证实为纵隔脂肪肉瘤；此外发现该患者PIK3CA基因的第10号外显子存在4个新的基因突变，包括1615、1627和1634位碱基点突变，以及1658位碱基框移突变。


展望学科 前景光明新进展


2012年，我国呼吸领域指南和专家共识等的修订、出台，主要仍是参照国外资料，国内的研究数据尚不多。我国人口众多，各地区经济、卫生资源不平衡，国内临床数据尤为重要。国外的资料和数据等能否直接应用并指导我国的医疗工作，还需要进一步临床验证。目前开展的循证医学研究结果令人鼓舞，已经给予临床更多的指导，但与国外或我国港台地区等比较，差距仍较大。

近年，我国呼吸界发表于SCI期刊的论文数量和质量明显提高，也凸显出我国科研大国的地位，但基础研究如何与临床研究紧密结合并走上转化医学之路，值得深思。关于此，钟南山院士在“中国临床医生转化医学实践之路”一文中提出了从基础到临床、从经验到循证、从临床到基础再回归临床三大方向，并以呼吸系统疾病的科研工作例证，为包括呼吸领域的所有科研人员指出了发展方向。相信在全体同仁的继续努力下，2013年我国呼吸病学必将取得更大进步。