2014 美国成人高血压管理指南（JNC8）出炉 ——血压管理：尴尬中的焦虑与分歧

2013 年可谓“指南发布年”，欧洲、美国相继发表数项心血管相关指南，且诸多推荐一经公布，即引发了强烈争议。就在人们认为2013年即将平静过去之时，12月17日晚，阜外心血管病医院张宇清教授率先通过微信宣布，《2014美国成人高血压管理指南（JNC 8）》于《美国医学会杂志》 （JAMA）在线发布。事实上，美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第八次报告距离2003年JNC 7发布已过去了十年。可以预见，这部“十年磨一剑”的 JNC 8 将引起学界的诸多讨论！

JNC 8 或应被称为专家建议？

“多个指南同时发布，看起来很热闹，实际上反映了高血压监测与治疗手段已十分完善的今天，面对仍未有效控制血压这一尴尬局面，尚存众多焦虑与分歧。”上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授直言，这是 12 月 17 日让业界笃信的“JNC 8 真的来了”，以及同期国际高血压学会与美国高血压学会联合发布社区高血压管理指南之后，王继光教授有些担忧。

王继光教授毫不掩饰遗憾，“原本希望 JNC 8 在制定原则与流程上有所创新，希望能够在分析大规模临床试验结果的基础上，制定一部完全基于证据的指南。但分析证据易，提出建议则很难。”一样的证据，可能有不同解读。最终因是否需提出建议、提出什么建议而陷入不可调解的分歧。新指南最终未获任何官方、半官方或民间学术组织支持，所有建议也只能说是专家建议。

杜克大学 Eric Peterson 教授在同期述评中强调，新指南放宽血压目标值是由于之前的严格血压控制缺乏充分依据。JNC 8 与美国成人胆固醇防治指南（ATP Ⅳ）的推荐形成鲜明对比：后者摒弃治疗目标，并对老年患者推荐更严格的治疗；JNC 8 恰好相反，不仅设定治疗目标值，且对老年患者推荐更为宽松的降压目标。这将会引起一些争论，质疑专家组设定的阈值，希望开展更多研究来回答未解问题。

张宇清教授告诉记者，鉴于在高血压随机临床试验的覆盖面和研究深入程度仍有限，且很多早期临床试验结果对几十年后变化了的疾病谱的指导价值如何仍有疑问，因此仅基于单一来源的证据面对众多的临床问题无法给出明确回答，受限于 JNC 8 制定的框架，专家智慧凝结无法充分展示。他坦言；“虽然指南声称是要‘为忙碌的临床医生提供指导’，但鉴于局限性，其价值非常有限。”

王继光教授也补充，“JNC 8本身仍将具有广泛的文献影响力。但新指南能在多大程度上最终影响美国乃至全世界高血压管理实践，应谨慎看待。

为回答起始降压和降压目标问题， JNC 8专家组分别提出13条和21条立场声明。但遗憾的是，在这总共34条声明中仅有 14 条声明的证据水平是中至高。张宇清教授直言， JNC 8 虽称为以循证为基础，但推荐意见主要还是基于专家共识。

在各国指南乱花渐欲迷人眼的纷扰中，河北省人民医院郭艺芳教授指出，“JNC 8 是针对美国患者而制定，不应直接照搬到我国。我国临床仍应以我国高血压防治指南为依据开展工作。”

曾被予以厚望的 JNC 8

从2009年始，JNC 8一直是“千呼万唤不出来”。其间和 JNC 8 相关的每条消息，都会吸引众多簇拥者虔诚驻足，但每次 JNC 8“犹抱琵琶半遮面”。

2012 年， 美国国家心、肺和血液研究所（NHLBI）就曾称，由其制定的三大指南呼之欲出：ATP Ⅳ、JNC 8、美国肥胖管理指南。然而直到今年 11 月，ATP Ⅳ和肥胖管理指南才姗姗来迟。美国北卡罗莱纳大学 Sidney Smith 教授解释：“这是因为指南更新需秉承质量至上原则，力争做到严格、切实指导临床。”他还劝慰同道，做正确的事情才最重要，有时候等待未必是坏事。

让张宇清教授比较推崇的是，新指南根据美国国家科学院医学研究所颁布的临床指南制定规范要求而撰写，前期对大量随机临床试验进行了回顾，包括多学科专家的共同参与。

英国英国达特茅斯卫生政策与临床实践研究所 Harold C. Sox 教授强调，指南修订程序非常严谨和透明。面对新指南评审的担忧，JNC 8 通过向任何质疑人士提供指南评审和修订过程的报告正面回应了诸多问题。是否需中立第三方对修订过程进行管理有待讨论，但专家组决定公开评审过程并接受监督的做法对其他指南制定作出表率。

张宇清教授解释，专家组对1966-2009 年超过 100 例的临床试验进行了系统回顾，严格按照事先设定的标准衡量证据质量和水平。指南完成初稿后邀请多领域专家作出评阅和审核，因此新指南的整体科学性有重要优势。“这也是即使在 NHLBI 撤出指南编撰以及在无其他专业学会参与情况下，《美国医学会杂志》发表该指南的关键所在。”《美国医学会杂志》主编Howard Bauchner教授毫不避讳，“可以预见，新指南将引起学界争论。”

智者见智  新指南“三大问题”

问题 1  何时启动降压治疗？

对于≥60岁的老年患者，当血压≥ 150/90 mm Hg 时可考虑启动药物治疗。年龄 <60 岁者和（或）糖尿病、慢性肾脏病患者，血压≥ 140/90 mm Hg 即考虑启动降压药物治疗。另外，对于确诊高血压的患者，无论血压升高程度如何以及是否需药物治疗，均应予以生活方式干预。

王继光教授：特殊人群治疗目标值放宽，但各指南不尽相同，医生会疑问应遵照哪个指南？很多问题看似问题，但又不应成为问题。JNC 8提供的是原则，考虑的是群体共性，而临床患者千差万别，在不违背原则下可充分考虑个体特性。

问题 2  血压治疗目标值是多少？

≥ 60 岁老年高血压患者的血压目标值为 <150/90 mm Hg，18~60 岁 者 的 血 压 目 标 值 为<140/90 mm Hg；糖尿病和慢性肾脏病患者的降压目标值同样为<140/90 mm Hg。

郭艺芳教授：尽管此前欧洲与美国高血压防治指南均一度将 <140/90 mm Hg 作为老年人降压治疗目标，但我国 2005 版与 2010 版高血压防治指南均坚持为老年人确立了更宽松血压目标，这充分反映了我国学者的严谨治学精神。JNC 8 放宽特殊人群血压目标值并非否定积极降压治疗，而是对研究证据的尊重，是理性回归。

张宇清教授：JNC 8 对血压目标值的推荐主要基于 20 世纪 90 年代及之前研究，作出收缩压<150 mm Hg的推荐似乎不无道理。但JNC 8认为，如无不良反应，服用降压药物后收缩压 <140 mm Hg 也无必要停药。虽然这与欧洲和我国指南建议类似，但 JNC 8 更倾向于更高的血压目标值，更低目标值主要是鉴于缺乏相反的证据，无法推翻JNC 7 推荐。

问题 3  降压治疗起始用药如何选？

将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及钙拮抗剂（CCB）作为一线降压药物，不再推荐 β 受体阻滞剂用于高血压患者初始治疗。对于非黑人高血压患者（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEI、ARB、CCB 以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压患者（包括合并糖尿病者），推荐的起始用药为 CCB 或噻嗪类利尿剂。此外推荐对于合并慢性肾脏病的高血压患者，起始或继续降压治疗时，应使用 ACEI 或 ARB。

张宇清教授：争议焦点在于未推荐 β 受体阻滞剂为初始治疗选择，但其引证 LIFE 研究为依据非常值得商榷。应根据适应证和禁忌证选择初始药物，而不应过分强调一线或二线药物。另外，指南未如 JNC 7 所推荐的，对于血压较高的患者建议初始联合治疗，强调这种策略缺乏随机临床试验证据。这种推荐虽然符合制定规范，但对指导未来的临床实践能产生多少效应，值得怀疑。

郭艺芳教授：新指南将β受体阻滞剂剔除一线，不建议用于高血压患者初始治疗，这是最值得关注的变化之一。与之不同的是，2013版欧洲高血压指南认为，常用5类降压药物均可用于高血压初始治疗与维持治疗。JNC 8 是否会影响到包括我国等国家的指南修订，尚待观望。

 

专家呼吁：我国高血压实践应以中国指南为依据

必须指出，指南是针对美国患者而制定，不应直接照搬到我国。我国临床仍应以我国高血压防治指南为依据开展工作。

也许不再需要高血压指南

▲ 上海交通大学医学院附属瑞金医院  王继光

面对层出不穷、眼花缭乱的指南，医生当然需要学习、借鉴，但无需不知所措、进退失据。虽然指南还可能越来越多，但也许我们已不再真地需要高血压指南。

人们或许只需在临床实践中遵循简化的诊治原则，使用各种客观有效的诊治手段，对高血压进行分级、分期与分型管理。根据血压水平分为 1、2、3 级，只要准确测量血压即可进行分级；根据有无靶器官损害及严重程度分为无、有、重要靶器官损害 3 期，可能只需做心电图、测量蛋白尿即可进行准确分期；根据病因及临床特征分为继发性高血压与有、无典型临床特征高血压三型，这需要较高专业判断，但只部分患者有此需求。

一般情况下，应准确测量血压，然后将血压控制至目标，实现降压获益。在条件允许下，特别是专科医生可根据分期与分型对升高血压实施更加有效、针对性治疗，或阶段性对高血压实施对因治疗，实现患者降压获益，控制甚至逆转靶器官损害，避免或延迟并发症。

借鉴方法  慎待推荐

▲阜外心血管病医院  张宇清

JNC 8仅回答了高血压管理最重要的三个问题，虽然被认为有代表性，但高血压管理涉及面非常广，作为临床指南应是指导具体实践，显然三个回答并不能广泛涵盖。因此涉及其他血压管理问题时，应参考 JNC 7 或美国高血压学会刚发布的社区高血压指南更合适。 JNC 8 专家组也指出关于血压分级同意 JNC 7 的建议。

为回答起始降压和降压目标问题， JNC 8专家组分别提出13条和21条立场声明。但遗憾的是，在这总共34条声明中仅有14条声明的证据水平是中至高，其他20条声明要么缺乏证据，要么证据水平低，对很多最终推荐意见的提出无法提供证据支持。 JNC 8 虽称为以循证为基础，但推荐意见主要还是基于专家共识。

近年讨论火热的降压治疗中的 J 形曲线问题，即降压过低将会使并发症增加，JNC 8完全没有提及，未提及的重要原因很可能是在此方面缺乏前瞻性研究证据。目前，美国、欧洲及我国都在开展这方面的前瞻性干预试验。

JNC 8 突出强调基于随机化临床试验证据而制定，对既往研究的深入回顾和分析方法非常值得借鉴。指南声称是要“为忙碌的临床医生提供指导”，但鉴于局限性，其价值非常有限。对于我国高血压患者的管理，仍应坚持2010 年中国高血压防治指南建议。因为这些建议的提出是基于我国人群广泛的证据基础，同时凝结了我国国专家的智慧。

牢记适可而止、过犹不及

▲ 河北省人民医院  郭艺芳

为确定老年高血压患者的血压控制目标，JNC 8 专家组对符合纳入标准的随机化临床试验进行了分析，认为将老年人血压降至 <150/90 mm Hg 可显著减少卒中、心衰与冠心病。但将其血压进一步降至 <140 mm Hg 并无更多获益。因此专家组认为，JNC 7 所推荐的目标值证据不足，故 JNC8 将 <150/90 mmHg作为老年高血压患者目标值。

关于糖尿病或慢性肾脏病患者的血压控制目标，JNC 7 建议为<130/80 mm Hg。专家组认为，在早期所完成的关于糖尿病患者的降压治疗试验中，SHEP、Syst-Eur 以及 UKPDS 研究均证实，将糖尿病患者血压降至 150 mm Hg 以下可显著改善心血管预后，但将血压进一步降至 140 mm Hg 以下能否更多获益尚缺乏证据。ACCORD 试验同样未能证实更为严格的血压控制可使患者获益。因此，JNC 7 指南所推荐的 <130/80 mm Hg 的目标值不合理。实际上，JNC 8 中建议将 <140/90 mm Hg 作为目标值同样存在证据不足的问题，该目标也是基于专家建议。慢性肾脏病患者同样如此。现有证据并不能证实将此类患者血压降至<130/80 mm Hg 可进一步减少不良事件发生，故也将血压控制目标放宽至 <140/90 mm Hg。

JNC 8 放宽对特殊人群的血压目标值是理性回归。但无论血压管理，还是血糖等危险因素的控制，均应牢记适可而止、过犹不及。过于激进的药物治疗不仅增加医疗经济学负担，还可能给患者带来更多不利影响。

新指南继续强调改善生活方式在降压治疗中的基石地位。强化生活方式干预有助于改善治疗效果、减少降压药物的用药剂量和种类，故应充分重视。

JNC 8 专家组认为，并无可靠证据支持 ACEI 或 ARB 在改善糖尿病患者心血管预后方面显著优于其他类药物。因此建议，噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB 或 CCB 均可用于糖尿病患者降压首选。与糖尿病患者不同，专家组认为与其他类降压药物相比，ACEI 和 ARB 能更为有效地减少高血压伴慢性肾脏病患者的肾脏终点事件，因此继续推荐慢性肾脏病患者将ACEI和ARB作为首选降压药。

新指南力推“9大策略”

推荐 1  ≥60岁一般人群，收缩压≥ 150 mm Hg 或舒张压≥ 90 mm Hg 时起始药物治疗，将血压降至收缩压＜ 150 mmHg 和舒张压＜ 90 mmHg 的目标值。（强烈推荐 -A 级）

推荐 2  ＜60岁一般人群，舒张压≥ 90 mm Hg 时起始药物治疗，将血压降至舒张压＜ 90 mm Hg的目标值。（30~59岁，强烈推荐 -A 级；18~29岁，专家意见 -E 级）

推荐 3  ＜ 60 岁一般人群，收缩压≥ 140 mm Hg 时起始药物治疗，将血压降至收缩压＜ 140 mm Hg的目标值。（专家意见 -E 级）

推荐 4  ≥ 18 岁的慢性肾脏病患者，收缩压≥ 140 mm Hg 或舒张压≥ 90 mm Hg 时起始药物治疗，将血压降至收缩压＜ 140 mm Hg和舒张压＜90 mm Hg的目标值。（专家意见 -E 级）

推荐 5  ≥ 18 岁 糖 尿 病患 者， 收 缩 压 ≥ 140 mm Hg 或舒张压≥ 90 mm Hg 时起始药物治疗，将血压降至收缩压＜140 mm Hg和舒张压＜90 mm Hg的目标值。（专家意见 -E 级）

推荐 6  对非黑人人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI 或 ARB。（中等推荐 -B 级）

推荐 7  对黑人人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或 CCB。（一般黑人：中等推荐-B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐 -C 级）

推荐 8  ≥ 18 岁的慢性肾脏病患者，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI 或 ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的慢性肾脏病患者，无论人种以及是否伴糖尿病。（中等推荐 -B 级）

推荐 9  降压治疗主要目标是达到并维持目标血压值。如治疗 1 个月仍未达目标血压值，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6 中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用 2 种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第 3 种药物并调整剂量。患者不能同时应用 ACEI 和ARB。如患者由于存在禁忌证，仅用推荐意见 6 中的药物不能使血压达标，或是须应用超过 3 种药物使血压达标，可选择其他类降压药物。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。（专家意见 -E 级）

JNC 8 成人高血压指南降压治疗流程推荐