依病原和病程分期分层用药

患者出现发热、头痛、呕吐，同时有脑膜刺激症：颈强、克氏征（+），布氏征（+）时，提示中枢神经系统（CNS）感染。CNS 感染包括脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎。脑膜炎多局限在软脑膜，脑炎表现为脑实质受损。症状和体征上，脑炎有严重意识障碍，反复出现惊厥、抽搐，而脑膜炎很少出现。此外，脑炎可伴有偏瘫或肢体瘫痪，以及病理反射。临床单纯脑炎或单纯脑膜炎的病例相对少见，两者往往合并出现。

CNS 感染可由多种病原引起，常见为病毒、细菌、真菌、原虫及螺旋体等，可根据起病缓急、病史及临床症状判断。病毒引起的 CNS 感染起病急，其中脑炎患者脑实质损害出现早。细菌为病原者起病急，可表现为中耳炎、乳突炎、鼻窦炎，患者或有外伤手术史，临床表现为发热伴畏寒、寒战，外周血白细胞显著升高。结核杆菌引起者起病慢，有结核病史或结核病接触史，脑实质损害出现晚，4~8周出现，常伴颅神经损害，易出现脑积水、脑梗死。隐球菌引起者起病隐匿、进展缓慢，免疫功能低下；多因常接触鸽粪，约 2/3首先表现上呼吸道感染症状，渐头痛，两侧颞部开始，延至前额、枕部，眼部症状多见，其他颅神经也常受损。

根据以上症状配合脑脊液常规、生化学（表 1）及病原学检查可拟诊出相应病原。

【病毒感染】 关键在于判断具体种类

能引起 CNS 感染的病毒有很多种，常见有流行性乙型脑炎病毒、肠道病毒（脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、ECHO 病毒、新型肠道病毒EV71）、单纯疱疹病毒、麻疹病毒、风疹病毒、腺病毒 、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒 、森林脑炎病毒等。临床根据流行病学及临床特点判断何种病毒感染，但能确诊者不到 30%。

肠道病毒 常见于学龄前儿童。经粪 - 口传播，少数经呼吸道传播。夏秋季高发，发病前l~3 周常有咽痛和腹泻，主要表现为脑实质损害。

流行性腮腺炎病毒 多见于 5~9 岁儿童，且男性多于女（3:1）。经呼吸道传播，冬、春季高发，脑膜脑炎症状可在腮腺肿大前6 d或肿大后2周内出现，多在肿大后 1 周内出现。

乙型脑炎病毒 10 岁以下，尤其 2~6 岁儿童高发。蚊虫叮咬传播，7~9 月高发。有脑实质损害表现，瘫痪呈强直性，重者可发生呼吸衰竭及脑疝。

1 型和 2 型单纯疱疹病毒 无季节性，90% 由 1 型引起，约 2/3发生于 40 岁以上成人；2 型主要发生在新生儿。1 型多经呼吸道传播，超过 2/3 成人由病毒潜伏再活化引起；2 型为分娩时经产道感染胎儿。约 1/4 患者有口唇疱疹史、病情重、常有精神行为异常，表现为急性坏死性脑炎，脑脊液多见红细胞，死亡率高。

水痘 - 带状疱疹病毒 带状疱疹脑炎多见于中老年人，水痘脑炎常见 15 岁以下儿童。带状疱疹脑炎由病毒潜伏再活化引起，无季节性。脑炎多数在疱疹后数天或数周，可在发病之前，也可无任何疱疹病史。病变程度相对较轻，预后较好。单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒可用阿昔洛韦抗病毒治疗。

森林脑炎病毒 森林作业人员高发，经蜱叮咬传播，好发于春夏季。皮肤有被昆虫螫伤痕迹，瘫痪以颈部、肩胛肌和上肢肌肉为主，呈弛缓型，可出现特有的头部下垂症状。脱水降颅压、根据病原对症治疗是主要治疗手段。

【真菌感染】 隐球菌脑膜炎需分三期抗真菌治疗

隐球菌脑膜炎，需根据患者并发症情况进行对症治疗及抗真菌治疗。抗真菌治疗主要依据为 2010 年美国隐球菌感染治疗指南。

非人类免疫缺陷病毒感染或器官移植 诱导期：（1）无神经系统并发症且治疗 2 周脑脊液酵母菌培养阴性，静脉注射两性霉素 B 0.7~1 mg·kg-1·d-1，并 分 为 4 次 口 服 氟 胞 嘧 啶100 mg·kg-1·d-1，疗程为 4 周。后 2 周可用脂质体两性霉素 B3~ 4 mg·kg-1·d-1代替两性霉素 B，减轻不良反应。（2）有神经系统并发症者方案同上，疗程为 6 周，后 4 周用脂质体两性霉素 B 替代两性霉素 B。诱导期未使用氟胞嘧啶或中断者，需延长诱导治疗至少 2 周。巩固期：口服氟康唑 400 mg/d，疗程8周。维持期：口服氟康唑 200 mg/d，6~12 个月。

人类免疫缺陷病毒感染 诱导 期： 静 脉 注 射 两 性 霉 素 B0.7~1 mg·kg-1·d-1， 分 4 次 口服氟胞嘧啶 100 mg·kg-1·d-1，疗程 2 周。巩固期：口服氟康唑400 mg/d ，疗程 8 周。 维持期：口服氟康唑 200 mg/d，疗程至少1 年。

器官移植 诱导期： 静脉注射脂质体复合物5 mg·kg-1·d-1，并 分 为 4 次 口 服 氟 胞 嘧 啶100 mg·kg-1·d-1， 疗 程 为 2周，可用脂质体两性霉素 B 3~4mg·kg-1·d-1代替脂质体复合物；未使用氟胞嘧啶或中断者，诱导治疗至少 4~6 周。巩固期：口服氟康唑 400~800 mg/d，疗程 8 周。维持期：口服氟康唑200~400 mg/d，疗程 6~12个月。

【细菌感染】  合理抗菌治疗化脓性脑膜炎

引起 CNS 感染的常见细菌包括脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、李斯特菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌、其他链球菌、表皮葡萄球菌等，前三种最为常见。临床通常根据流行病学及临床特点判断病原菌。

脑膜炎奈瑟菌感染常见于 5 岁以下儿童，经呼吸道传播，冬春季高发。患儿常出现皮肤黏膜淤点、淤斑。肺炎链球菌感染者主要为 2岁以下儿童及成人，常继发于肺炎、中耳炎；冬春季高发，易致粘连和包裹脓肿，脑膜炎反复发作。流感嗜血杆菌感染高发于 3 个月至 3 岁儿童，经呼吸道感染，秋冬季高发，发病前数日常有呼吸道感染。金黄色葡萄球菌感染多因颅脑手术、外伤、腰穿导致，多发于夏季，脑脊液易凝固。李斯特菌感染多发于婴幼儿、老年人、免疫功能低下者，通过牛奶、冰淇淋、生牛羊肉及生菜等经口传播，夏末秋初常见，表现为脑干脑炎（渐进性不对称颅神经麻痹、共济失调、偏瘫、意识障碍）。大肠埃希菌感染多见于新生儿，经产道或脐部感染，脑脊液常有臭味，死亡率高。其他革兰阴性杆菌感染多见于神经外科手术、中耳炎、乳突炎、免疫功能低下者，病死率 50%~75%

临床依据 2004 年美国细菌性脑膜炎指南，以及感染病原菌种类、患者年龄、有无头颅创伤经验性选择抗生素（表2、3）。脑膜炎奈瑟菌及流感嗜血杆菌感染疗程为 7 d，肺炎链球菌感染为 10~14 d，无乳链球菌感染为 14~21 d，需氧革兰阴性杆菌感染为21 d，李斯特菌感染为≥ 21 d。

善于联合抗结核与激素治疗

结核性脑膜炎患者首先要注意卧床休息，防止渗出沉积颅底、堵塞导水管引起积水。依据 2009 年英国感染学会结核性脑膜炎治疗指南，抗结核治疗具体方案：强化期 2 个月，使用异烟肼 + 利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺；巩固期 10 个月，使用异烟肼+ 利福平。

异 烟 肼 的 常 规 用 量 为300 mg/d， 但我国多数患者药物代谢快、所需剂量大，多 采 用 0.6~1.2 g/d 或 15~25mg·kg-1·d-1；利福平，体重 <50 kg 者为 450 mg/d，体重 ≥ 50 kg 者 为 600 mg/d；吡嗪酰胺，体重 <50 kg 者为1.5 g/d，体重≥ 50 kg 者为2 g/d；乙胺丁醇为 15 mg/kg。对于耐药性结核，疗程延长至 12~24 个月，选用二线抗结核药物。

此外，常规加用激素治疗已达成共识：口服泼尼松龙 40~60 mg/d 或肌注地塞米松 10 mg/d，逐渐减量，疗程1~3 个月。