颠覆指南？STEMI患者中行多血管PCI渐成主流

斯诺马斯——美国2015年度心血管会议上，David R. Holmes Jr.医生发言称，目前的数据似乎要推翻2013年AHA/ACA指南的一项三级推荐：首次行经皮冠脉植入术（PCI）治疗ST段抬高型心肌梗死时应避免进行多血管PCI操作。

David R. Holmes Jr.

Dr. Holmes 是梅奥诊所的心脏病专家，曾任ACC主席。Holmes表示：“AHA/ACA当前的指南针对STEMI患者非梗死性动脉血管重建指征的说明正在进行重新评估”。

事实上，ACC已经撤销了之前“首次因STEMI行PCI时避免进行多血管重建” 的推荐。该协会援引了所有重要的“阻塞动脉完全打通在一些心脏病发作患者中的结局更好”的最新科学证据。

Dr. Holmes是JACC在2011年发表的一项Meta分析的作者之一，该分析纳入4项前瞻性和14项回顾性研究共40,000例患者；研究总结应劝阻行多血管PCI治疗STEMI，而重要非罪犯病变仅应该在阶段性手术中处理（J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58:692-703）。AHA/ACC指南关于“首次因STEMI行PCI时避免进行多血管重建” 的推荐在一定程度上就是受此项Meta分析结果的影响。但是Dr. Holmes事后说那项分析中纳入的数据比较混杂，并且“非常难以解读”。

两项最新的随机试验（PRAMI和CvLPRIT）使事实得以明确。相对于心脏病学的标准而言，这两项试验的规模都较小，但是其最终结果均表明，STEMI患者中针对梗死相关动脉和重性狭窄的非梗死动脉进行预防性PCI的优势极为明显。

PRAMI纳入465例进行梗死血管PCI的急性STEMI患者，患者被随机分配行预防性PCI或仅针对梗死血管行PCI。平均随访时间23个月时，预防性多血管PCI组患者中主要结局（心脏性死亡、非致死性MI或顽固性心绞痛）的相对风险减少65%（N. Engl. J. Med. 2013;369:1115-23）。

尚未发表的CvLPRIT研究曾在2014年在巴塞罗那的欧洲心脏病学会会议上展示过部分结果。这项多中心的研究纳入296例存在经血管造影证实的重大多血管疾病的STEMI患者，并将其随机分配进行首次PCI仅治疗罪犯血管或打通全部心血管，主要终点是12个月时全因死亡、复发性MI、心力衰竭或因局部缺血行血管再通等事件的联合发生率。

同样是在ESC大会上，英国莱斯特大学的Dr. Anthony Gershlick作为CvLPRIT研究的调查员，展示了一项针对PRAMI、CvLPRIT及两项更早随机试验的Meta分析结果，这两项早期随机试验是HELP AMI研究 （Int. J. Cardiovasc. Intervent. 2004;6:128-33）以及一项意大利研究（Heart 2010;96:662-7）。研究结果强烈倾向于进行多血管PCI。多血管PCI与仅针对罪犯血管行PCI相比，死亡率下降45%，复发性MI降低61%。

Dr. Holmes 评论说：“任何血管都可能会导致病变：比如你的患者有多血管疾病，然后你认为有些血管可能是非罪犯血管，但是事实却是重大病变，或者是并非很安全的血管。如果你在第一次干预时就处理了所有血管，可能患者的情况会更好。”

作者报告称其发言无相关利益冲突。

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