他汀类药物对大脑是好还是坏？

自从2012年FDA发布声明称他汀类药物有可能导致认知损伤后，他汀类药物在心血管疾病高危人群中的使用急剧减少。《Diabetes Care》2016年8月1日发表的一篇文章中，以色列舍巴医疗中心的Rafael Bitzur博士回顾了他汀类药物相关认知损伤的证据。透过对观察性研究和前瞻性随机试验相关证据进行回顾，Bitzur博士发现，没有证据表明他汀类药物治疗与认知损伤之间存在因果关系。

Bitzur博士得出结论，尚无证据支持他汀类药物治疗与认知损伤之间存在因果关系。此外，关于他汀类药物是否能有效预防并治疗痴呆，在随机对照试验中也未能得到证实。

专家评述

Peter Lin博士

加拿大心脏研究中心主任

他汀类药物对大脑是好还是坏？

大量临床研究证实，他汀类药物能有效降低卒中、心肌梗死和死亡风险，这也是为何他汀类药物成为使用最广泛的药物之一。

然而在2012年，FDA确认了60例与他汀类药物有关罕见、病因未明的认知损伤病例。这一发现具有重大的公共卫生意义，在医师和患者中引起极大反响。若他汀类药物可导致痴呆，这一治疗将对许多患者造成巨大伤害；然而若无这种不良反应，但患者停用他汀类药物，则有可能导致卒中和心肌梗死发生风险大幅升高，因此我们必须阐清该问题。

机制

众所周知，人体内多达25%的胆固醇在大脑中。由于血脑屏障的存在，脑内大多数胆固醇是由星形胶质细胞合成，故有一种观点认为他汀类药物能阻断胆固醇合成，对大脑可能有害。然而，血胆固醇水平升高可引起炎症反应，进而损伤血脑屏障，最终导致更多的胆固醇进入大脑。胆固醇水平升高也能影响大脑旁路，导致β淀粉样蛋白合成增加（阿尔茨海默病的特征之一）。他汀类药物可降低胆固醇水平，减轻炎症反应，对大脑可能有益。理论上这两种机制皆合理，因此我们需求证于临床数据。

病例报道

病例报道显示，起始他汀类药物治疗数月后，患者常出现短期记忆问题，在停用他汀类药物治疗后，这些症状多可缓解。然而，这些病例报道缺乏随机性，且未进行记忆测试，一切都是主观臆断。

处方数据库

他汀类药物相关认知损伤上报率与其他心血管药物相同。每1百万张他汀类药物处方有1.9例认知损伤报告，相比之下，每1百万张氯吡格雷和氯沙坦处方分别有1.9和1.6例认知损伤报告，因此这些药物的认知损伤上报率极为相似。

观察性研究

至此，有10项观察性研究显示他汀类药物治疗可改善认知功能，5项观察性研究提示他汀类药物治疗对认知功能无明显影响，另有1项观察性研究提示他汀类药物治疗可加重认知障碍。

随机对照试验

一些随机临床试验，例如PROSPER研究、HPS研究以及JUPITER研究均显示，他汀类药物治疗对认知功能无明显影响。此外，在一些小型随机临床研究中，有两项提示他汀类药物有助于改善认知功能，两项提示他汀类药物可加重认知障碍，另有8项提示无明显影响。

系统性回顾和荟萃分析

总的来说，他汀类药物治疗前后认知功能无明显变化。Cochrane文献回顾显示，他汀类药物对预防或治疗认知损伤无明确获益，但也无任何坏处。

最后，作者总结道，观察性研究提示他汀类治疗对认知功能有益，然而在所有其他研究中，他汀类药物对认知功能并无明确的获益，但也无任何明确的坏处。因此最终结论是，使用他汀类药物预防心血管疾病，勿基于这些认知损伤病例报道而停用他汀类药物治疗。

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Remembering Statins: Do Statins Have Adverse Cognitive Effects?

Diabetes Care 2016 Aug 01;39 Suppl 2(1)S253-S259, R Bitzur