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最迅速的病例 by 钱菊英教授:19分钟完成左前降支CTO前向开通1例

19 MINUTES TO COMPLETE THE LEFT ANTERIOR DESCENDING BRANCH CTO
作者:钱菊英 来源:《门诊》杂志 2017-02-22 07:53点击次数:11561发表评论


病史资料(男性,50岁)


主诉: 反复胸闷5年余,PCI术后2月。


现病史: 患者5年前开始反复出现剧烈活动(跑步)后出现胸闷、气促,持续约几十秒,休息后可缓解,发作时无胸背部放射痛,无反酸、恶心,无头晕、黑矇,未予诊治。2016年8月因右肩关节脱位就诊外院拟行骨科手术治疗,行心电图检查异常(具体报告未见),行冠脉CTA示:左冠前降支中段充盈缺损,考虑闭塞;左冠前降支近、远段混合斑块,管腔轻中度狭窄;右冠全程散在粥样斑块,管腔轻到中度狭窄;左回旋支明显细小,近段粥样斑块,管腔狭窄。建议DSA,遂就诊我院,2016年8月29日行冠脉造影和介入治疗术:行左冠状动脉造影见左主干远段狭窄30%;左前降支近段管壁不规则,发出第一对角支后完全闭塞,第一对角支开口狭窄40%;较小左回旋支中段狭窄80%,第一钝缘支近中段弥漫性病变狭窄70%;行右冠状动脉造影见粗大右冠近中段长病变,狭窄80%,左室后支和后降支未见狭窄;右冠向前降支远段提供部分侧支;于右冠中段至近段串联植入药物支架2枚。建议择期左冠介入治疗。出院后常规冠心病二级预防用药,偶有胸闷不适,但较前明显减轻,现为进一步行二期手术治疗,收入我科。患者自发病以来,神清,精神可,胃纳可,夜眠可,大小便无殊,体重无明显改变。


既往史: 患者糖尿病病史数年,目前阿卡波糖(拜唐苹)50 mg tid+门冬胰岛素(诺和锐)30 R早18 U晚12 U控制,自述血糖控制尚可。否认高血压、哮喘、青光眼、胃病、脑梗病史。


体格检查: T 36.8℃;P 80次/分;BP 130/70 mmHg;神志清晰,精神尚可,呼吸平稳,营养中等,表情自如,发育正常,自主体位,应答流畅,查体合作。双肺叩诊清音,听诊呼吸音清。心前区无隆起,心界不大,心率80次/分,律齐。各瓣膜区未及明显杂音。入院心电图:1、窦性心律(HR 73 bpm);2、偶发室早;3、T波改变(肢体导联T波低平、浅倒置)。



入院诊断


1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病);2、PCI术后;3、糖尿病。


冠脉造影


造影结果(一): 患者于心导管室取平卧位,常规消毒铺巾,2%利多卡因局部麻醉。穿刺双侧桡动脉,均置入6F动脉鞘。送入5F TIG导管行左冠状动脉造影见左主干远段狭窄30%;左前降支近段管壁不规则,发出第一对角支后完全闭塞,第一对角支开口狭窄40%;左回旋支细小,中段狭窄80%,第一钝缘支近中段弥漫性病变狭窄70%(图1~3)。


造影结果(二): 送入6F JR 3.5导管行右冠状动脉造影,见右冠近中段原支架植入处支架内管腔通畅,未见明显内膜增生及再狭窄,左室后支近段狭窄80%~90%,远段相对细小,后降支未见明显狭窄,可见右冠远段提供侧支循环至左前降支中远段。向患者和家属详细交代病情并商量后决定进一步行左前降支介入治疗(图4、5)。



手术过程


手术过程(一): 取6F SAL 1.0指引导管送入右冠口,6F EBU 3.5指引导管置于左冠口,135 cm Crossair微导管在0.014" Runthrough导丝引导下送至左前降支近中段闭塞段(图6)。


手术过程(二): 在微导管支撑下,0.010" Filder XT-R导丝成功通过前降支近中段闭塞病变处,但无法通过闭塞处送至远段真腔,换用0.010" Gaia 1st导丝成功通过闭塞病变送至前降支远段(图7、8)。


手术过程(三): 经对侧造影确认导丝位于血管真腔后,前送Crossair微导管通过闭塞处,交换原Runthrough导丝送至左前降支远端,取Sprinter Legend 2.5×15 mm球囊于指引导管内锚定后撤出微导管(图9)。



手术过程(四): 取Sprinter Legend 2.5×15 mm球囊于前降支近中段病变处6 atm×10 s扩张多次,复查造影前降支远段恢复前向血流,近中段弥漫性长病变伴夹层征象,残余狭窄50%(图10~12)。


手术过程(五): 自前降支中段至近段串联植入Helios 2.5×38 mm及Firebird2 3.0×29 mm药物支架,分别以12atm×10 s扩张释放,再以3.0×29 mm支架球囊于支架内及两支架连接处12 atm×10 s后扩张塑性(图13~15)。



手术过程(六): 复查造影示支架扩张满意,无残余狭窄,斑块向对角支开口轻度移位,狭窄未见明显加重,TIMI血流均为3级(图16)。


手术结果: 手术成功,拔鞘,双侧桡动脉穿刺处以TRBand桡动脉充气压迫器压迫止血(充气14 ml),术中用肝素8750 U、典比乐310 ml,术终血压100/60 mm Hg、心率70次/分,患者无不适主诉,术后注意局部渗血情况和生命体征监测,每两小时压迫器放气2 ml,若无渗血,8~10小时后接触压迫。术后建议双联抗血小板治疗至少一年,9~12个月复查冠脉造影。


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学科代码: 心血管病学  内科学     关键词:钱菊英教授 左前降支CTO ,新闻 爱思唯尔医学网, Elseviermed
来源: 《门诊》杂志
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