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陈晖:如何把握CTO介入治疗的适应证及手术策略

How To Grasp the Cto Intervention Treatment Indications And Surgical Strategy
作者:陈晖 来源:《门诊》杂志 2017-03-08 10:51点击次数:5813发表评论


首都医科大学附属北京友谊医院 陈晖


冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)介入治疗约占PCI的10%~15%,不同中心的手术成功率较大,优秀的中心或术者成功率可达80%~90%。CTO被称为冠心病介入治疗最后的堡垒。第二十七届长城国际心脏病学会议期间,来自首都医科大学附属北京友谊医院的陈晖教授详细介绍了CTO介入技术相关适应证以及手术策略。


陈晖教授指出,CTO常规冠状动脉造影检出率为10%~20%,是影响PCI成功的最大障碍,CTO介入手术考验着术者的技术与耐力。近20年来CTO介入治疗得益于导丝通过技术的提高、专用导丝和器械的问世、逆向技术的应用,以及建立在对病变理解基础上,根据病变特征制定相应策略的“现代CTO介入治疗技术”理念的应用,使得CTO介入的成功率逐渐提高。


CTO介入治疗的误区以及适应证


一直以来关于CTO及介入存在以下认识误区:认为部分CTO病变侧支良好,因此对预后和生活质量影响小;CTO是已经完全闭塞的血管,因此不会有ACS/AMI的风险或者在ACS/AMI期间也无风险;CTO预后比非CTO病变更好;CTO PCI是安全的或并发症太高;CTO PCI太复杂及花费太多,无法广泛开展。但事实上开通CTO具有重大的临床意义,可以控制症状(心绞痛以及疲劳等),提高生存(提高AMI耐受性,完全血管化,降低缺血风险),改善局部甚至整体LV功能,减少CABG的需求。那么导致CTO操作失败最常见的原因主要有哪些呢?首先是导丝没有通过(85%),其次是球囊无法通过(10%),最后是不能扩张病变(5%)。介入治疗难易程度以及CTO开通的可能性与CTO解剖形态相关。目前预测CTO病变PCI成功率的评分系统主要包括J-CTO score评分系统(0分容易,在30分钟之内可以将90%的CTO病变血管开通,成功率很高;1~2分中等难度,在30到90分钟之内可以将血管开通,成功率较高;≥3分非常困难,成功率低)、PROGRESS CTO评分系统以及新的评分系统CL评分等。对于治疗流程而言,近端纤维帽解剖是否清晰、远端靶点是否适合重入、侧支是否可用决定方向;闭塞长度小于还是大于20 mm决定通过策略。


陈晖教授提到,CTO病变存在以下几种情况不宜行PCI治疗:病变因素包括血管闭塞段长而且弯曲和/或严重钙化、远端血管贫瘠、缺乏逆向径路、小血管或者供血范围小及供应范围内存活心肌量少。非病变因素包括血管通路的简便和技术的可行性、对比剂肾病高风险、CABG的可能风险、术者的经验及导管室器械配置不够等。


CTO介入治疗策略的选择


冠脉CTO病变介入治疗由正向、逆向和正向夹层再次进入ADR技术构成三大板块。正向技术是基础,那么何时应该采取逆向技术呢?陈晖教授指出在前向技术失败的情况下立即或择期采取逆向技术,在病变近端血管细小,扭曲,形成桥侧支,长CTO病变,口部无残端病变及分支附近无残端病变的情况下首选逆向技术。在中度以上心肾功能不全,存在多支未开通且互为供血支的CTO病变,供血支侧支发出前存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。而在双侧外周血管(尤其是股动脉)严重病变,不能完成两条6F以上导管的送入,解剖形态相对简单,预计前向技术成功率较高,缺乏理想的侧支通道,无强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲水导丝,以及缺乏前向开通CTO病变经验的情况下不宜采取逆向技术。


多支血管病变的CTO患者血运重建应根据患者自身相关风险与长期获益利弊问题来个体化制定方案。先干预供血范围大、接受侧支循环的闭塞支,后干预供血范围小和提供侧枝循环支。LAD合并LCX的CTO病变首先开通LAD病变,RCA合并LCX的CTO病变首先开通LCX病变。无保护左主干病变合并LAD或LCX的CTO病变,则根据左主干病变性质和程度决定治疗顺序。RCA病变合并LAD和LCX三支病变分两种情况,第一种情况先行LAD,其后RCA(RCA优势),最后行LCX病变,第二种情况先行LAD,其后LCX(LCX优势),最后行RCA病变。


陈晖教授还介绍了正向夹层再进入技术ADR 。Bridgepoint技术目前是CTO-PCI的重要组成部分,因为既往技术STAR及其改良技术受限于成功率低以及缺乏再入点的控制,Bridgepoint装置专门发展用于前向夹层及重入,同时保障有效的内膜下寻径及定向再入,技术的进步结合此装置提高手术成功率,缩短手术时间,减少对比剂用量,然而存在开通血管后会有部分支架位于血管内膜下。


影像学技术支持方面,冠脉CTA通过分析病变长度以及钙化成角,评估CTO介入成功的可能性,分析斑块组成部分、钙化程度及远端血管情况帮助制定CTO介入治疗策略,评估血管性质路径和弯曲程度成角来帮助选择导丝,并设计导丝通过途径。IVUS可以帮助识别近端纤维帽,帮助解决困难的R-CART,识别远端分叉内的夹层平台,通过后帮助选择支架尺寸。



最后陈晖教授为我们简单明了的阐述CTO病变PCI综合治疗策略(图1)和CTO-PCI手术流程(图2)。


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学科代码: 心血管病学  内科学     关键词:陈晖 CTO介入 ,新闻 爱思唯尔医学网, Elseviermed
来源: 《门诊》杂志
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