构筑当代心血管病防治西部防线

编者按：8 月 15-18 日，由中国医师协会心血管内科医师分会、中国介入心脏病学杂志、中国医学会心血管介入培训中心和新疆医学会心血管病学分会主办，新疆医科大学第一附属医院承办的第七届西部长城心脏病学会议在美丽的边陲城市乌鲁木齐召开。 大会主席、新疆医科大学第一附属医院马依彤教授指出，会议主要是面向基层，贴近一线，解决最迫切的临床问题，从而满足基层医生的培训需求，使他们了解指南建议、规范医疗行为，掌握诊疗新技术、新手段，同时为基层医生提供面对面交流的机会。

流行现状 血脂控制初见成效

基于 1973-2009 年在上海进行的 4 次序列横断面、人群调查数据，上海复旦大学附属中山医院陈灏珠院士报告了上海人群的血脂变化趋势。

他指出，20 世纪 80 年代到90 年代，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平显著升高，但21 世纪前 10 年的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平开始呈下降趋势，这或与近 10 年来采取的有效预防措施有关。20 世纪 80 年代到 90 年代，高密度脂蛋白胆固醇水平显著下降，但近年来男性和女性高密度脂蛋白胆固醇水平都明显升高。

需指出的是，1973-2009年的整个研究期间，人群甘油三酯水平持续呈直线上升趋势，肥胖、饮酒、含糖饮料等因素或是原因。陈院士强调，降低脂质尤其甘油三酯水平对于减轻心血管病（特别是心肌梗死）负担极为重要。

总体策略 慢病防控须全社会联动

阜外心血管病医院顾东风教授表示，近年来，我国慢病防治取得一定成绩。首先，我国医药体制改革为慢病防控提供了重要的政策和经费支撑，基层医疗卫生服务体系逐步健全。其次，在国家层面上，我国积极推动健康城市建设，开展“全民健康生活方式行动”，将高血压和糖尿病列入“基本公共卫生服务”，逐步建立统一、规范的全科医生培养制度，并首批建设 46 个县区的试点工作。在地方层面上，全国各地也积极探索各种慢病防控的成功模式。

顾教授认为，全面防控慢病须从政策、社会和技术三个层面上进行干预。在政策层面，应制定相关法律法规，改进初级卫生保健系统，营造有利于健康行为的生活环境。我国已制定《中国慢性病防治工作规划（2012-2015 年）》。在社会层面，要建设公益性体育设施，创建科学健康信息环境；同时，媒体要正确导向，禁止传播误导性信息。在技术层面，可通过制定防治指南、研发新治疗方法 / 药物、开展环境治理研究 / 制定相关策略、共享信息资源等推进慢病防控。

地区经验 探索地方特色 因地制宜

新疆地理位置特殊、地域辽阔且民族众多，心血管病发病情况与其他地区有很大不同。马依彤教授表示，推进新疆人群心血管病防治是他们一直努力追求的目标。据介绍，通过多年来的不断探索与调查，他们已初步掌握新疆不同人群心血管病的发病情况，了解到心血管病和相关危险因素的高发原因。下一步的工作计划是分区、分片开展试点防治工作，充分发挥当地各级卫生部门、医疗机构和医生的作用，从预防心血管病高危因素着手，如干预高血压、高脂血症、不良生活习惯等。马教授表示，这将是一项长期、艰巨的工作，仅靠医生团队的力量远远不够，希望得到当地政府和相关机构的支持，发动全社会的力量，共同做好心血管病预防工作。

针对新疆地域辽阔、看病困难的现状，新疆医科大学第一附属医院心脏中心已于去年 3 月开展远程心脏病介入会诊、介入指导和术后随访工作。据马教授介绍，远程介入工作目前已在 6 家中心开展，对培养当地医生诊疗技术、实时救治当地患者有很大意义。这次会议的护理论坛也是通过远程形式开展，医护人员在当地即可参与培训，避免了人力、物力的浪费。

近年马教授在基因多态性研究方面取得很多成果，如冠心病易感基因筛查，并在新疆少数民族和汉族人群中进行了对比。他指出，新疆民族众多，应充分利用这些资源。基因检测进入临床虽然还有相当时日，但将来可能有助于疾病早期诊断、治疗和远期预后判断。如在冠心病抗血小板治疗方面，临床已可根据基因分型指导抗血小板药物使用（种类和剂量），避免抗血小板药物抵抗。

治疗进展 介入治疗已趋近成熟

介入治疗发展需坚持五大原则

北京大学第一医院霍勇教授指出，2009年至今，国内接受经皮冠脉介入治疗（PCI）患者逐年递增，但增幅已趋下降。据2012年数据统计，接受PCI治疗的疾病主要有无症状心肌缺血、可疑心绞痛、稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。

霍教授强调，根据中国国情，PCI发展应坚持五个原则。

☆做规范：坚实 PCI 发展的基础，坚持培训制度、准入制度和质控制度。

☆做减法：减少低危患者PCI 数量。

☆做加法：增加 ST 段抬高型心肌梗死患者早期再灌注。

☆做乘法：消除发展不平衡。

☆做除法，降低发病率和死亡率。

需要指出，减少危险因素对降低冠心病危害的作用不容忽视，预防才是硬道理。

正确认识介入治疗与介入医生

复旦大学附属中山医院葛均波院士提醒临床医生，长期以来，PCI 被医疗界神化，认为会做 PCI 就等于有了一切；也一直被误解，认为 PCI 是微创手术，没有风险。事实上，PCI 有神秘性和风险性，而且“导管匠”不应成为介入医生的代名词。

他指出，PCI 不仅是一门技术，是一门艺术，更是一门哲学。要成为一名优秀的心脏介入医生，应准确掌握介入治疗适应证以及恰当选择介入技术和时机。迟缓、优柔寡断不是介入医生的品质，尤其主要术者应有团队意识、机敏果断。一个合格的介入医生不止要医术精湛，还要加强患者沟通，提倡整体思维和人文关怀，善于总结和思考。

经导管主动脉瓣置换术技术要点

浙江大学医学院附属第二医院王建安教授介绍了经导管主动脉瓣置换术（TAVI）的技术要点。

首先选择合适瓣膜，随后对患者进行全麻、气管插管、深静脉穿刺，进行临时起搏，经食管超声监测，切开右腹股沟暴露股动脉。成功建立血管通路 - 左、右股动脉后，将直头导丝跨主动脉瓣，在 AL1.0辅助下进入心室；AL1.0 跟进心室，撤出导丝用于交换导丝。此过程操作要轻柔，对准钙化影间的低密度处跨瓣。交换 AL1.0 为猪尾导管，超硬导丝先塑形后交换至心室，塑形时应注意平滑，以免操作时心肌穿孔。之后撤出猪尾，导丝通路建立完毕。

瓣膜置入需注意：目标置入深度以 4~6 mm 为适宜，二叶瓣和 31 mm 瓣位置需更高；确定置入深度后开始释放，注意在前 1/3 阶段可能存在瓣膜位置变化，可使用快速起搏，有利于释放位置调控；早期释放一定要缓慢，随时调整；完全释放前要注意调节输送系统的位置，降低系统张力。

个体化选择多支血管病变患者血运重建策略

河北医科大学第二医院傅向华教授介绍，冠脉多支血管病变患者行 PCI 或冠脉旁路移植术（GABA）各有优缺点。SYNTAX 研 究 发 现，PCI 较GABA 降低卒中风险的作用更显著，而 GABA 明显减少严重心脑血管不良事件。

HORIZONS-AMI 研究显示，一次性 PCI 治疗比阶段性 PCI 的 3 年死亡率更高，心脏性猝死发生率更高，死亡或心肌梗死复发率更高；一次性PCI 组 30 d 死亡率明显增加。因此对 ST 段抬高型心肌梗死和多支血管病变患者，阶段性PCI 依旧是标准化治疗策略。

多支血管病变的血运重建策略是对病变、患者、技术水平和设备条件综合考虑基础上进行的系统工程，需要临床长期观察和比较，深刻考虑策略，充分把握患者整体情况，从而制定个体化的最优治疗方案。

话题讨论 房颤节律控制与室率控制

房颤节律控制与室率控制孰优孰劣，一直以来争议不断。首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授认为，房颤节律控制或优于室率控制。

马教授提出，研究证实，房颤节律控制可带来诸多获益，相关死亡率增加或与抗心律失常药物应用有关。研究显示，胺碘酮显著增加不良反应发生率。SCD-HeFTy 研究显示，胺碘酮增加心衰患者死亡率。AFFIRM研究再分析发现，抗心律失常药物增加房颤患者心血管住院风险。决奈达隆曾被寄予厚望，然而 DIONYSOS 研究显示，决奈达隆虽安全，但不如胺碘酮有效；PALLAS 试验发现，决奈达隆增加持续性房颤患者临床事件，致使其应用受限。

等效但更安全的抗心律失常药物值得期待，但研发尚需较长时间。器械治疗导管消融近年来呈现优势，研究显示，导管消融较抗心律失常药物治疗减少 65%房颤复发，且明显改善预后。国际注册研究显示，导管消融降低卒中和死亡率。房颤导管消融全球调查显示，成功率逐年提高，并发症逐年下降。2012 年欧洲心血管病学学会指南推荐，导管消融用于药物无效的阵发性房颤（Ⅰ，A）、有症状的持续性房颤（Ⅱ a，A）；阵发性房颤、心率控制无效者可在抗心律失常药物治疗前直接消融（Ⅱ a，A）。