陈亚进：腹腔镜辅助下联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝右三叶切除术

肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）介绍：

首先分割肝脏病灶侧与手术计划残余肝部分（具体视肿瘤生长部位），并结扎患侧门静脉。经过一段时间，病灶侧肝脏因为没有血液供给而萎缩，同时，残余肝由于过量的血液供给而成倍增大。等到残余肝脏增长到一定程度后，外科医生对病人进行第二阶段手术，切除肿瘤。一般来说，为了保证肿瘤不蔓延到肝脏其他部位，手术的两阶段需要十天左右。

全球首先进行这种手术方式的安省伦敦健康科学中心(LHSC)肝脏外科医生亚历杭德罗(Roberto Hernandez-Alejandro)教授声称：该项手术可同时确保病人的肝脏肿瘤被切除及防止肝功能衰竭，更有可能完全治愈末期肝癌病人，给末期肝癌病人一线新的希望。不过他说明，ALPPS虽然适合患有原发或继发末期肝癌的病人，但并非所有该类病人都可进行此手术，由于病人须于短时间内接受两次大型手术，并非每一位病人的身体状况足够应付，「就算病人患有末期肝癌，也要经各部门医生检查及批准，认为病人的身体状况许可，方可进行。病人如果想进行ALPPS手术，必先接受一项全面的医疗评估，这包括心脏功能评估、肺功能评估，以及麻醉师评估等。只有身体状况全面许可的患者才能接受此手术。

病史资料：

女性患者，61岁，因“肝癌行肝动脉介入栓塞化疗术后1月”于2013年8月6日入院。患者1月前无明显诱因出现反复上腹痛，为阵发性钝痛，于我科诊断右肝巨块型肝癌并肝内多发转移，门脉右支受侵，行肝动脉介入栓塞化疗效果欠佳，术后1月再次返院行手术治疗。患者既往有乙肝病史，入院查体：身高157cm,体重40kg；实验室检查：HBV-DNA 8.59×102copies/ml，AFP 469.6ng/ml，肝功能Child-Pugh A级；CT示：肝右叶巨块型肝癌并右肝多发转移。标准肝脏总体积（SLV）：976.956ml；CT测定全肝体积893.18ml；左外叶体积188.04 ml，左外叶占标准肝体积的19.24%。

第1步 完全腹腔镜下门静脉右支结扎＋右三叶分离术：

患者于2013年8月15日在全麻下行“腹腔镜下肝脏分割和右门静脉结扎＋胆囊切除术”。取头高脚低仰卧位，制中上腹部腹腔镜小切口5个，分别置入5 mm、10 mm Trocar以及腹腔镜、超声刀/ligasure及无创抓钳。术中探查见腹腔无腹水，腹腔、盆腔未见转移性结节。胆囊及肝外胆管未见显著异常，胃肠道未见显著异常。肝右叶（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段）可见一巨大肿物，呈红白相间色，质软。大网膜与肝下缘及胆囊粘连，肝左外叶色泽鲜红，未见肿块，体积较小，约占全肝体积20%。超声刀分离粘连，顺行切除胆囊后，于靠近第一肝门的Glisson鞘内解剖出门静脉右支、以hem-o-lok夹闭，以超声刀和ligasure沿肝镰状韧带右侧1.0cm锐性切割分离肝组织，分离出供应Ⅳb段的肝动脉、胆管，分别夹闭切断，分割肝左外叶与左内叶的肝组织，解剖显露肝左外叶的肝左静脉分支（肝脏左外叶与左内叶仅剩余肝左静脉分支、左肝动脉及少量肝组织相连），创面确切止血，此时肝脏左外叶颜色鲜红，肝右叶颜色苍白。冲洗腹腔，查无活动性出血，肝创面覆盖止血纱布，肝创面置双套管引流一枚，术中出血约150ml。

第1步手术后治疗：

患者术后无发热，体温波动在36.2-37.2℃，肝创面引流液80-500ml/d，术后第4天达高峰，至术后第6天基本无渗液引出。术后投予抗生素、白蛋白等对症支持治疗，并动态观察肝功能、血常规、凝血功能（见表1）。ALT和ASL术后第2天达高峰，分别为460U/L、310U/L，之后逐步下降；TBIL和DBIL术后基本正常；白蛋白术后第1天降至28.6g/L，经补充后逐渐恢复。血液白细胞计数和中性粒细胞百分比于术后第1-2天达到高峰，分别为11.93×109/L和92.4%，之后逐渐下降。凝血功能术后未见异常。据围手术期Dindo-Clavien并发症分级，其并发症等级为I-II级。至第2步手术前血常规及凝血功能等各项指标基本恢复正常，肝功能Child-Pugh A级。术后第6天CT测量全肝体积1183.47ml；左外叶残肝体积405.96 ml，较术前增加115.9%，残肝体积比（%RLV）41.55%，残肝与体质量比为1%，满足手术切除的要求。

第2步 开腹肝脏右三叶切除术：

患者于2013年8月22日（第1步术后第7天）在全麻下行“右肝巨块型肝癌二期肝右三叶切除术”。取平卧位，上腹正中L型（向右）切口，长约30cm左右，逐层切口进入腹腔后，探查腹腔见肝脏原创面周围无明显粘连，左肝外叶明显增大，色泽红润，右肝亦稍增大，色泽灰暗，左外叶肝脏质地可，肝十二指肠韧带及胰头后区未见淋巴结肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶。切断肝圆韧带、肝镰状韧带，分离至肝顶部处，镰状韧带右侧0.5cm处切开肝包膜，以超声刀和ligasure沿肝镰状韧带右侧1.0cm锐性切割分离肝组织，分割肝左外叶与左内叶的肝组织，显露肝左外叶的肝左静脉分支，分离结扎或缝扎切断肝血管、胆道等，用切割闭合器切断闭合肝右静脉，骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,切断右三角韧带，翻起右肝，继续切开肝脏被摸和肝脏组织，直至切除肝第4-8段,肿块完整切除。左外叶肝血供显示良好。冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面予喷涂生物蛋白凝胶，放置止血纱,于肝断面处置一双套管引流管一根，术中出血约200ml。

第2步手术后治疗：

患者术后无发热，体温波动在36.2-38.1℃，肝创面引流液400-755ml/d。 ALT和ASL术后第2-3天达高峰，分别为288U/L、179U/L，于术后第8天（第1步手术后15天）恢复正常；TBIL和DBIL术后第6天达高峰，分别为37.1μmol/L和21.9μmol/L，术后第13天（第1步手术后20天）恢复正常；血液白细胞计数、中性粒细胞百分以及凝血功能于术后第6天（第1步手术后13天）基本恢复正常。术后第13天（第1步手术后20天）出院，查AFP 已降至35.53ng/ml。