病案室

78岁女性急性嗜酸细胞性肠胃炎1例

作者:法国Laveran军事教学医院内科与感染性疾病科Emilie Javellea 来源:国际医学期刊
2012-02-27 14:53  点击次数:2882发表评论

病例简介

患者,女,年龄78岁,罹患哮喘2年,接受了沙丁胺醇加孟鲁司特治疗。本次主诉为急性非发热性腹泻伴腹痛。3周前出现压痛,遂于5 d前开始服用非甾体抗炎药塞来昔布。

最近2个月来,该患者体重下降了7 kg,血浆嗜酸细胞升高(11,000/mm3)。胃肠道内镜检查显示,存在溃疡性十二指肠炎、空肠炎和左侧结肠炎(见图1)。活检发现慢性血管外嗜酸性细胞黏膜浸润,在十二指肠(40个嗜酸细胞/高倍镜视野,见图2)、空肠(25/高倍镜视野)和空肠(18/高倍镜视野,见图3)尤其明显。肠道寄生虫检查(粪便样本、肠道寄生虫和特异性血液抗体)、粪便培养、分枝杆菌检查、耶尔森氏菌和HIV血清学检查的结果均为阴性。巨细胞病毒(CMV)检查提示既往曾有感染。实验室检查中值得注意的是,嗜酸细胞增高至17,000/mm3,C反应蛋白增高至146 mg/L,IgE水平高达正常值的10倍。未发现肾脏衰竭(肌酐=67 μmol/L)。

停用塞来昔布之后,结肠炎的临床症状明显改善。然而,该患者出现四头肌肌无力伴肢端麻木和浸润性手掌紫癜(见图4),血液嗜酸细胞仍异常增多。神经肌电描记检查显示,感觉和运动神经对刺激的应答减弱,提示重度多条轴突单神经炎影响了下肢。探查发现存在肌原性纤维性颤动,肌肉活检显示急性去神经支配伴嗜酸细胞筋膜浸润。对皮肤病变进行组织学分析发现,白细胞破碎性毛细管炎伴纤维素样坏死和血管周围嗜酸细胞浸润(见图5)。抗核抗体、抗天然DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、冷球蛋白血症和FIP1L1-PDGFRA转录产物均为阴性。骨髓活检排除了骨髓增生综合征。静脉窦、胸腔和腹腔CT扫描结果均正常。心脏超声检查显示收缩功能正常,无肺动脉高压。

提出诊断假设:

生理状态下,嗜酸细胞存在于胃、小肠、盲肠和结肠的固有层,在不同节段中的正常数量波动较大。诊断消化道嗜酸细胞增多症,通常要求每高倍镜视野达到20个(食管为15个)嗜酸细胞,对本例患者的评估也采用了这一阈值。虽然某些细菌感染(幽门螺杆菌、大肠埃希菌、志贺菌)可引起嗜酸细胞性肠胃炎,但与主要血液嗜酸细胞增多症相关的最常见病因却是寄生虫感染(蛔虫病、弓形虫病、旋毛虫病、血吸虫病、钩虫病、类圆线虫病)、IgE介导性食物过敏、药物反应(氯氮平、卡马西平、利福平、非甾体抗炎药、他克莫司、金盐)和重度炎症性疾病,后者如血管炎[变应性肉芽肿性血管炎(CSS)、结节性周围动脉炎]、嗜酸细胞增多综合征(HES),以及药物反应性嗜酸细胞性系统性综合征(DRESS)。相对不常见的病因可能包括:炎症性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎)、乳糜泻、恶性肿瘤,以及嗜酸细胞增多原因不明的原发性嗜酸细胞性胃肠病(EGID)。

确立具体诊断:

本例患者无任何感染性病原,初始的急性消化道症状与肉眼可见的溃疡有关,高度提示塞来昔布毒性。然而,虽然停用塞来昔布后消化道症状缓解,但消化道外表现和临床一般情况却进一步恶化。根据美国风湿病学会(ACR)标准,组织学检查结果指向CSS的诊断:哮喘、慢性嗜酸细胞增多超过10%、嗜酸细胞浸润至血管外区域,以及外周神经病变;尽管如此,该患者没有肺部浑浊,也没有静脉窦异常。因此,6项标准中符合4项,诊断为CSS的敏感性为99.7%,ANCA阴性并不能排除这一诊断的可能性,原因是只有不足50%的病例可检出自身抗体,而且受累患者更常见IgE水平升高(75%)。

病理学讨论:

1951年,Lotte Strauss和Jacob Churg将CSS从结节性周围动脉炎中分离出来,认为CSS是一种罕见的小血管坏死性血管炎,发病率为每100万人年发生0.5~6.8例。胃肠受累较常见(占20%~50%),但通常伴随反映血管炎活动性的腹部以外症状,因此实际上仅有很少病例是因胃肠道症状而发现该病。CSS的典型组织学异常包括顶骨纤维素样坏死、血管外坏死性肉芽肿和嗜酸细胞组织浸润。

虽然CSS消化道表现缺乏特异性(97%的患者表现为腹痛)且不能预测手术并发症,但仍必须加以考虑,可早期给予免疫抑制治疗。一项队列研究纳入的11例CSS胃肠道受累患者中,4例消化道出血,2例胃肠道溃疡,2例结直肠溃疡,2例腹膜炎,1例肠穿孔,2例消化道缺血,1例阑尾炎,1例胆囊炎。食管失弛缓症、胰腺受累和蛋白丢失性肠病也曾见诸报道。

 


图1. 消化内镜:紫癜性和溃疡性结肠炎。 


图2. 消化道活检:十二指肠慢性血管外嗜酸细胞浸润。 


图3. 消化道活检:结肠慢性血管外嗜酸细胞浸润。

图4. 手掌血管紫癜

图5. 皮肤活检:白细胞破碎性毛细管炎。

 

治疗:

15%~56%的CSS患者有心血管并发症,但本例患者没有。心血管并发症是CSS患者的首要死因,而且和胃肠道受累一样都属于1996年预后“五项因素评分”(FFS)。2009年新版FFS包括了年龄>65岁和肾功能不全(血肌酐增至150 μmol/L但无蛋白尿),就CSS而言,无耳鼻喉受累也被加入进来。每项因素可使5年死亡率增加9%~21%,并且需要免疫抑制治疗。对于本例患者,连续3 d团注甲基强的松龙(在采用伊维菌素进行系统性调试后,给予15 mg/kg·d)之后观察到临床和生物学完全缓解,此后口服强的松(1 mg/kg·d)加6次静脉注射环磷酰胺(600 mg/m2,每15 d注射1次,注射3剂后改为每月注射1次)。一直用硫唑嘌呤100 mg/d维持治疗至今,未出现复发。此外,采用抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗诱导B细胞耗竭,已成功治疗了一些复发性CSS;人源化抗白介素5单克隆抗体美泊利单抗也能被CSS患者良好耐受,可在保持临床稳定的同时使皮质激素用量逐渐减小,从而给患者带来临床收益。

相关问题:

问题 1  嗜酸细胞增多症的最常见病因有哪些?

答案:最常见病因包括寄生虫感染、IgE介导性食物过敏、药物反应和重度炎症性疾病。
 

爱思唯尔  版权所有

学科代码:消化病学 血液病学   关键词:急性嗜酸细胞性肠胃炎,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
顶一下(0
您可能感兴趣的病例
    发表评论网友评论(0)
      发表评论
      登录后方可发表评论,点击此处登录