病案室

全膝关节置换术后皮肤坏死和假体半脱位的处理

作者:P.R.J.V.C. Boopalan, Alfred J. Daniel, and Samuel 来源:The Journal of Arthroplasty
2011-06-21 05:35  发表评论

51岁女性,以双膝类风湿性关节炎继发残毁性关节炎入院。因明显疼痛和膝关节畸形而无法步行4年。同时伴有双侧肘关节屈曲畸形、双手畸形以及肩关节炎性改变。
 
该患者还有其他伴随疾病,如控制欠佳的胰岛素依赖型糖尿病、高血压和激素诱导的骨质疏松。类风湿因子为184 IU/mL,C反应蛋白为42.6 mg/L。双膝关节屈曲畸形45°,膝关节屈曲范围为45°~130°(图1)。考虑到双膝关节疼痛和畸形,拟为患者实施阶段性双膝关节置换术,以便能够独立完成日常生活活动。术前调整抗类风湿药物使其达到最佳状态,同时控制血糖和血压。

图1. 术前膝关节侧位X线片。
图1. 术前膝关节侧位X线片。

首先以交叉韧带保留型低接触应力假体行右侧全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)。股骨远端截骨12 mm。应用S+股骨假体、2号胫骨假体和10-mm S+聚乙烯内衬。未置换髌骨。

术后即行的X线检查显示关节线位置改变很小,令人满意(图2)。术后48小时拔除引流管后,患者开始膝关节持续被动锻炼。术后第10天,患者恢复平稳。10天后出现伤口部位浅层血肿,予以穿刺抽吸并应用过膝支具托固定。术后4周,皮肤逐渐坏死。股骨假体内侧和髌腱暴露并变薄弱。胫骨假体出现半脱位(图3和4)。同时在胫前出现血管炎性皮肤溃疡和2×2 cm的皮肤坏死。对坏死皮肤和髌腱行清创术,彻底去除失活肌腱后,出现4×3 cm的皮肤缺损以及2 cm的髌腱缺失。
 
此时面临3个主要问题。首先是覆盖假体的皮肤缺失。其次是伸膝装置缺失。最后是胫骨假体向后半脱位。对各种治疗方法进行仔细的权衡。截肢术和关节融合术是可供选择的方案,但其总病残率和临床征象促使我们寻找另外的解决方案。我们决定对伤口进行彻底清创,并使用腓肠肌皮瓣作为软组织覆盖假体表面,同时重建股四头肌的连续性。这块保持活动功能的肌肉将动态移动下沉的胫骨,控制其半脱位。

图2. TKA术后即可侧位X线片。
图2. TKA术后即刻侧位X线片。

图3. 照片显示髌腱薄弱所致胫骨后沉。
图3. 照片显示髌腱薄弱所致胫骨后沉。

图4. 全膝关节假体向后半脱位的侧位X线片。
图4. 全膝关节假体向后半脱位的侧位X线片。

应用腓肠肌的两端重建皮肤和肌腱缺损(图5)。从肌肉腱性平坦部分将腓肠肌内外侧头自远端至近端分离掀起。两皮瓣经皮下向前转位至缺损区。远侧肌-腱末端附着于髌骨下极,部分肌腹附着于髌腱远端残端(图6)。裸露的肌腹以厚皮瓣覆盖。术后,患侧下肢用过膝后侧支具托固定。常规敷料包扎确保皮瓣完全愈合。皮瓣愈合需要4周。膝关节固定6周,之后开始股四头肌的主动和被动锻炼。

随后,膝关节活动范围逐渐改善。髌骨运动轨迹正常,未出现半脱位。术后18个月随访时,伤口愈合良好,膝关节被动活动范围为屈曲0°~100°。有20°伸膝迟滞(图7和8)。肌电图显示移位的肌瓣获得神经支配。对跖屈的肌肉活动进行了记录,但未记录主动膝关节伸展。

图5. 照片显示腓肠肌皮瓣覆盖以修补假体。
图5. 照片显示腓肠肌皮瓣覆盖以修补假体。
 
图6. 简图显示内侧腓肠肌(MG)经皮下向前移位以覆盖髌腱(PT)缺损。
图6. 简图显示内侧腓肠肌(MG)经皮下向前移位以覆盖髌腱(PT)缺损。

图7. 照片显示主动膝关节伸展。
图7. 照片显示主动膝关节伸展。

图8. 照片显示主动膝关节屈曲。
图8. 照片显示主动膝关节屈曲。

多种原因可造成膝关节脱位或半脱位的发生,包括胫骨旋转对线不良、未保留后交叉韧带、韧带平衡不充分、聚乙烯内衬断裂、膝关节屈伸间隙不平衡以及明显的伸膝装置问题。髌腱断裂和薄弱也可导致假体半脱位。
 
Fehring等在其研究中引述了膝关节不稳的原因,包括韧带不平衡和功能不全、对线不良和晚期韧带功能不良、伸膝装置缺陷、假体设计不当和手术失 误。Fehring在24例患者中通过翻修假体来矫正这些导致不稳定的因素,从而治疗膝关节不稳定。然而,1例伸膝装置缺陷的患者因翻修未成功而行膝关节 融合术。正是伸膝装置缺陷这一问题需要关节融合技术处理。

腓肠肌可作为桥接移植物,用于髌腱缺损的修复以及膝关节周围软组织的覆盖。Babu等描述了在创伤患者中对股四头肌装置的重建。1例患者为髌 骨切除伴伸膝装置缺陷。另1例为膝关节周围皮肤和髌腱缺损。2例患者均行腓肠肌肌腱单元桥接移植以获得良好结果。我们采用同样的技术,通过重建伸膝装置来 恢复软组织皮肤覆盖和修复髌腱缺损。术后常规理疗,着重于通过恢复的伸膝装置进行主动伸膝锻炼,从而使假体复位和稳定。
 
类风湿性关节炎行关节置换术后的感染率可超过4%。早期感染主要归因于严重畸形矫正后继发的皮肤坏死。皮肤坏死也可因营养不良、既往手术所 致多重瘢痕和周围血管疾病而发生。在我们的病例中,皮肤坏死继发于严重畸形的矫正以及随后的髌腱缺损,后者导致假体半脱位,并成为假体失败 的威胁。
 
在本病例中,对皮肤坏死的早期识别预防了深部感染的发生。膝关节固定也预防了皮肤坏死的进展。而潜在的血管炎损害了膝关节周围的皮肤血管供应。小腿远端前 侧的血管炎性溃疡明确了这一点。在这样的病例中,膝关节的早期活动可导致伤口愈合延迟并可能增加伤口引流。在Insall等的研究病例中,伤口引流 作为并发症的发生率为20%,归因于膝关节早期活动。对引流的伤口给予膝关节固定处理并经常更换敷料,直至切口干燥并完全愈合。我们发现对有血管炎和髌腱 缺损的病例应用腓肠肌瓣是有效的,因为伤口愈合或膝关节活动均没有问题。腓肠肌瓣覆盖的禁忌症包括股骨上髁骨折、疑有腓肠动脉损伤以及有深静脉血栓病史。
 
综上所述,我们认为在出现皮肤坏死、髌腱缺损和继发假体半脱位时,应用腓肠肌肌腱单元作为桥接移植物是一个理想的选择。它提供了充分的皮肤覆盖和血供,并作为有效的伸膝装置动态地稳定假体。
 
致谢

感谢Ravichand Ismavel博士、Nancy博士和Raviraj博士提供简图。

(张国强 译)



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学科代码:骨科学   关键词:,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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