继发性闭经

患者女性，25岁，因停经到诊所就诊。15岁月经初潮，此后月经周期规律，每个周期28~33 d，但8个月前出现停经。其他方面健康状况良好。

通过询问病史和检查，你要获得哪些信息？

如果该妇女有性生活，应考虑到妊娠的可能性，故应询问是否存在早孕症状，如恶心、乳房胀痛和尿频。如有必要，应通过腹部检查和双手盆腔检查评估子宫大小，还要进行妊娠测试。

应采集一般病史，特别要注意最近是否出现体重增加或降低，还要询问该妇女以前的月经出血是自发的还是因撤退外源性雌、孕激素(如为调节月经而周期性使用孕激素或使用复方避孕药后)造成的出血。应询问她是否注意到体毛生长发生变化，这常提示循环血中游离雄激素浓度增加，后者可能是由卵巢或肾上腺产生的雄激素增多或性激素结合球蛋白浓度降低(性激素结合球蛋白浓度可因高雄激素血症和体重增加而降低)所导致的。还应询问她是否有乳腺溢液或溢奶，这常提示患有因垂体微腺瘤或大腺瘤，或是肿瘤造成垂体柄受压而引起的高泌乳素血症。

应进行一般身体检查，记录患者的身高和体重，计算体重指数(BMI，kg/m²)。应注意是否存在正常的第二性征以及多毛症或乳溢现象。

通过询问病史，你获知该妇女在过去12个月中体重增加，且体毛明显增多。体检示有轻度多毛症，主要局限在面部、下腹部以及四肢。她的BMI为37。初诊是什么？

导致月经过少或继发性闭经最常见的原因是多囊卵巢综合征，但就本例而言，体重过度增加可能是最主要的原因。因体重变化而导致闭经的机制尚不完全清楚，但据认为，异常的脉冲式释放GnRH(系较高级的大脑中枢将异常信息输入到下丘脑所致)可能起一定的作用。由于BMI与性激素结合球蛋白浓度的反向相关性，BMI升高导致具有生物学活性的游离雄激素浓度增加，这可能是产生多毛症的原因。

应进行哪些检查？

检查目的是寻找下丘脑-垂体-卵巢轴的具体异常。与以前没有过月经的妇女情况相反，主诉为继发性闭经的妇女具有正常的女性内外生殖器官，且其子宫内膜的生长和衰退由周期性卵巢类固醇的产生所驱动，且其检查结果示下丘脑-垂体-卵巢轴正常。虽然超声检查可通过评估卵巢形态学特点诊断多囊卵巢，但体检或超声检查可能不易发现内生殖器较为少见的异常。如果该妇女的内分泌检查未发现异常，且使用炔诺酮或醋酸甲羟孕酮等合成孕激素治疗后仍无月经，则应考虑阿谢曼综合征(Asherman syndrome)的可能性。阿谢曼综合征是由宫腔粘连引起的，最常见的原因包括早期妊娠丢失或足月分娩后过度刮宫或结核性子宫内膜炎。由于基底部子宫内膜遭到破坏，使得子宫内膜即使在外源性或内源性卵巢类固醇的作用下也无法再生，从而发生闭经。由“雌激素引发”的子宫内膜在孕激素撤出后应引起月经出血。如果该妇女处于低雌激素水平或子宫内膜再生能力遭到破坏，则不会出现月经出血。


对于绝经前期的妇女，其FSH、LH、TSH、催乳素、雌二醇和睾酮浓度均在正常范围内。你建议如何进行治疗？

首先，应鼓励该妇女减肥，因为仅通过减肥就可能恢复卵巢活性，并重新出现月经。

其次，你应确定该妇女是希望怀孕，还是仅仅想获知更多有关控制月经周期的信息和建议。如果希望怀孕，则可考虑使用抗雌激素的克罗米酚柠檬酸盐诱发排卵，但在诱发排卵前应让该妇女减轻体重。如果她更瘦一些，不仅会增加治疗成功的几率，而且妊娠本身可能出现的问题也更少。例如，如果女性妊娠期间超重，会增加先兆子痫和妊娠期糖尿病的发病风险。她们还可能孕育出较大的胎儿，造成胎儿因头盆不称而无法从阴道娩出或因肩难产造成阴道分娩困难。

在诱发排卵前，还应要求伴侣提供精液样本，以排除男方因素造成的不孕。如果女性在成功诱发排卵后几个月内仍无法怀孕，不要忘记进行输卵管通畅情况检查。

如果该妇女并不想怀孕，则无需进行诱发排卵。而应考虑给予外源性类固醇治疗以诱发规律的撤退性出血。就此例而言，其循环血中雌二醇浓度正常，治疗应侧重诱发规律的撤退性出血，以保护子宫内膜免受单一雌激素刺激而造成子宫内膜增生、不典型增生和腺癌的危险。可按周期每月给予孕激素类药物7～10 d，可选用炔诺酮(5 mg，2次/天)或醋酸甲羟孕酮(10 mg，2次/天) 等药物。撤退性出血应发生在停用孕激素类药物2～3 天后，此时子宫内膜仅受雌二醇的作用。如无其他禁忌因素，还可通过服用复方避孕药物恢复正常的月经周期。如果女性雌激素水平低(循环血中雌二醇浓度低或子宫缺乏孕激素撤退性出血均可提示)，则可考虑选择应用雌孕激素复方制剂治疗。对于此例患者，鉴于其体重，相对来说不宜应用雌孕激素复方制剂。

本书英文版《Problem-based Obstetrics and Gynaecology》由爱思唯尔出版（主编: Ian A. Greer, Iain T. Cameron, Brian Magowan, et al.; ISBN: 0-443-05305-7）。