厘清恶性心律失常 警惕冠脉痉挛作祟

患者反复胸痛伴恶性心律失常，但冠脉造影未提示明显冠脉狭窄时，需警惕冠脉痉挛可能，积极给予抗痉挛药物干预。

病例摘要

主诉　男性，57 岁。因“间断胸痛6 h，2 h 前意识丧失1 次”入院。

现病史　入院前6 h 拖地时突发胸骨后烧灼样疼痛，休息2~3 min 后缓解，继续拖地时再发胸痛，伴大汗，休息3~4 min后缓解。入院急诊心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段压低，胸前导联T 波倒置（图1）。考虑为急性冠脉综合征（ACS），给予相应治疗。患者在等待检查过程中再发胸痛，伴大汗，随后意识丧失、大动脉搏动消失。立即予心肺复苏，复苏过程中心电监测为室颤，5 min 后心跳恢复，心率54 次/min。心肺复苏后心电图示窦性心律伴室内传导阻滞，30 min 后患者意识恢复。

既往史和个人史　阵发性房颤4 年，1 个月前开始服用美托洛尔（12.5 mg、2 次/d）、普罗帕酮（100 mg、3 次/d）。3年前在海军总医院诊断为病态窦房结综合征（SSS），行心脏永久起搏器植入术。1 个月前曾患腔隙性脑梗死。否认高血压、糖尿病病史。吸烟30 年（4~5支/d），戒烟3 年。

入院查体 　血压 105/58mmHg，心率 60 次/min。神清，心、肺、腹查体均未见异常。

辅助检查　血常规： WBC12.41×10⁹/L，N 71.2%，RBC5.35×10¹²/L， HBG 159 g/L，PLT165×10⁹/L 。生化：ALT 33 U/L，AST 23 U/L，BUN 6.2 mmol/L，Cr 87 μmol/L，K⁺ 4.66 mmol/L。心肌酶、肌钙蛋白（TnT）均未见异常。冠脉造影及血管内超声（IVUS）检查未见严重冠脉狭窄，左主干（LM）末端20%~30% 狭窄，左前降支（LAD）内膜不光滑，D1 分出后主支显影淡，血流偏慢；回旋支大致正常，右冠脉全程内膜不光滑，后降支开口70%~80% 狭窄（图2）。IVUS 检查示LM 管腔横截面积（CSA）6.6mm2，LAD 中段CSA 4.1 mm2。超声心动图未见异常。

入院诊断　阿- 斯综合征，冠心病；心肺复苏术后；SSS；心脏永久起搏器植入术后；陈旧性脑梗死。

诊治过程

患者入院后，即给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，硝酸异山梨酯静脉泵入扩张冠脉，补充钾、镁以维持心肌细胞膜电稳定性，并给予他汀等药物以稳定斑块、抗炎。

3 h 后，患者诉胸痛、恶心、呕吐，行心电图示：窦性心律，心率64 次/min， 偶发室早，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段压低进一步加重，aVR、aVL 导联、V2~5 导联ST 段显著抬高。几分钟后患者发生室颤，予以360J 非同步电除颤， 共7 次。抢救35 min 后， 患者转为窦性心律， 心率96次/min，血压升至134/79 mmHg， 血氧饱和度100%。之后间断出现房颤、房扑。复查超声心动图仍未见异常。心肺复苏后心肌坏死标志物：CK572 U/L，CK-MB 57 U/L，TnT0.264ng/ml。电解质、肝功和肾功能无明显异常。血脂： TC 5.24 mmol/L，LDL-C 3.61mmol/L。凝血功能：心肺复苏后 D-Dimer1.9μg/ml，其余无异常。

心肺复苏后，患者处于浅昏迷状态，持续有创呼吸机辅助呼吸。给予地尔硫卓艹静脉泵入1μg/（kg•min）维持48 h，随后给予口服地尔硫卓艹缓释胶囊（90 mg/d）、盐酸胺碘酮片抗心律失常、以及西司他丁钠、质子泵抑制剂、胃肠营养。2 d后患者意识恢复，3 d 后撤除呼吸机，患者无脑功能受损表现。

虽然药物治疗有效，考虑有再发冠脉痉挛诱发恶性心律失常可能，根据指南，建议患者接受了植入型心律转复除颤器（ICD）置入术。

术后1 周恢复抗血小板药物治疗以及他汀、抗冠脉痉挛治疗。随访至今，患者未再发胸痛及恶性心律失常。

讨论

陈宝霞　鉴于患者在室颤前有胸痛，且心电图ST 段有动态变化，呈现LM 闭塞心电图表现。

首先，考虑该患者出现恶性心律失常的原因为心肌缺血。据文献报道，与LAD 急性闭塞相比，心电图aVR 导联ST 段抬高幅度≥ V1 导联，诊断LM 急性闭塞的敏感性为81%，特异性为80%。但是冠脉造影及IVUS 未见严重狭窄，因此考虑为斑块基础上合并痉挛导致LM 闭塞。

其次，排除致恶性心律失常的其他原因：（1） 患者在近1 个月服用普罗帕酮、美托洛尔控制房颤，但剂量不大，排除药物因素；（2） 起搏器程控未发现异常，排除起搏器介导的心律失常；（3） 未发现血钾异常，排除电解质紊乱所致心律失常。

再次，针对冠脉痉挛引起的心律失常，除使用抗心律失常药物外，还要解除与预防冠脉痉挛。钙拮抗剂和硝酸酯类药物是防治冠脉痉挛的有效药物，前者以地尔硫卓艹的效果最佳。该病例单用地尔硫卓艹即有效地抑制了冠脉痉挛。鉴于冠脉痉挛诱发恶性心律失常，遂为患者入ICD。

杨跃进　本例患者虽然缺乏冠脉痉挛直接证据，但从临床症状、心电图动态演变及抗冠脉痉挛药物能有效控制病情发作这三点看，该患者为典型ACS，而且为左冠脉痉挛所致。总之，冠脉痉挛同样可导致恶性心律失常，且与痉挛部位直接相关。