不稳定型心绞痛合并精神心理问题典型病例分析

“双心医学”提倡，在关注患者心脏健康的同时，更要关注患者的精神心理，从而达到“心身”协调，真正体现了疾病诊治过程中“以人为本”的理念。该理念的实施需要临床医生在充分了解患者病情的基础上进行，使得双心治疗成为可能。精神心理的评估治疗在综合医院心血管科较为重要，尽早识别并及时进行合理精神心理干预会降低冠心病患者的发病和死亡风险。

病例摘要

主诉 男性，51 岁，主因“反复胸痛6 月余”入院。

现病史 患者6月前晨起穿衣时突然出现胸痛，伴紧缩感，疼痛位于胸骨后，不向肩背部及手臂放射，伴有冷汗及濒死感，疼痛持续3~5min，停止活动及服用速效救心丸约1 min 胸痛缓解。无发热，无呼吸困难、咳嗽、咳痰，无心悸、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、烧心。后患者胸痛间断发作，多在体力活动、快步行走及情绪激动后出现，每次持续约1 min，服用速效救心丸后可缓解，约2~3 d 发作1 次，患者未予重视，未作特殊诊疗。

3 个月前患者于夜间睡眠时胸痛再次发作，性质及部位同前，服用速效救心丸后胸痛缓解，当夜每隔1~2 h 发作1 次， 共发作6~7 次， 遂就诊于当地医院。行心电图及冠脉CT 检查（具体不详），考虑“冠心病、心绞痛”，给予丹参及硝苯地平（20 mg/d）等治疗后好转。住院期间及出院1 月余未再出现胸痛的发作，出院后继续规律服用硝苯地平（20 mg/d）。

1 月前患者活动后再次出现胸痛，性质同前，服用速效救心丸后1 min 胸痛可缓解，疼痛缓解后感乏力明显，上楼困难，患者未予重视，未作特殊诊疗。约20天前患者晚餐后1 h 静息状态下再次频繁发作胸痛，每隔1~2 h 发作1 次，服用速效救心丸后可迅速缓解，发作约10 次，先后就诊于当地县医院（治疗3 d）及市医院（治疗9 d）。住院期间发作时心电图提示：窦性心律，成对室早，Ⅰ、AVL、V1~6 导联ST-T 改变；冠脉造影提示前降支50% 狭窄，未干预；诊断为“不稳定型心绞痛”，予单硝酸异山梨酯静脉点滴扩张冠脉及口服倍他乐克（50 mg bid）、硝酸异山梨酯（10 mg bid）治疗,患者胸痛好转未再发作。

3 d 前患者午餐后休息状态下再次出现胸痛，性质同前，为求进一步治疗遂入我院。

患者自发病以来，精神食欲可，睡眠差，夜间打鼾，存在呼吸暂停现象（1~2 次/h，每次1 min 左右），二便如常，体重无明显变化。自述近两年来活动后喘憋，上两层楼喘憋明显。

既往史 高血压病史6月余， 最高血压190/120mmHg， 服用硝苯地平（20 mg/d）， 血压控制在140~130/80~90 mmHg。吸烟30 年，60 支/d，已戒烟2 月余。饮酒史30 年，2~3 d 摄入1斤（酒精含量65%~56%）。

体格检查 体温37℃，脉搏76 次/ 分，呼吸18 次/ 分，血压110/80 mmHg。全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心界不大，窦性心律，NYHA Ⅱ级；高血压病（药物控制后正常，极高危）；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征？

辅助检查 血常规：WBC 6.28×109/L，RBC 4.224×1012/L，HGB 135.4 g/L，N%67.81%，PLT 346.2 ×109/L；尿、便常规未见异常。

生化检查：ALT 26 U/L，AST 26 U/L，TG 1.54 mmol/L，TC 2.77 mmol/L，LDL-C 1.65mmol/L，HDL-C 0.57 mmol/L，血糖 4.98 mmol/L。

电解质： 钠 142.9 mml/L，钾 4.02 mmol/L，氯 109.5mmol/L，二氧化碳26 mmol/L。

血凝分析：PT 10.96 s，APTT 32.6 s，FIB 4.4 mg/ml，D-dimer 253 ng/ml。

心梗三项：正常。

心电图（发作时）：V2~6导联ST 段压低，V1~4 导联T波倒置。Holter：全天以窦性心律为主，心搏总数98 798次，平均心率69 次/ 分，最快心率95 次/ 分，为窦性心律，发生于15：32；最慢心率38次/分，为显著窦性心动过缓伴不齐，发生于04：19；房性早搏5 次/d，为单发；CH1 导联ST 段下移0.05~0.1mv。

呼吸睡眠监测（入院1周）：治疗前平均经皮血氧饱和度（SPO2）93.1%， 最低SPO248%， 氧减饱和指数30 次/ 小时。呼吸睡眠监测（入院1 周Auto，cPAP 治疗后）： 平均SPO295.3%，最低SPO290%， 氧减饱和指数3.2 次/h。

腹部B 超：脂肪肝。

诊治经过 入院后给予拜阿司匹林（100 mg/d）、波立维（75 mg/d）口服抗血小板，倍他乐克（6.25 mg bid）减少心肌耗氧量，硝苯地平缓释片（10 mg bid） 及瑞泰（5 mg/d）口服降压，立普妥（20 mgqn）调脂。患者入院后多次发作胸痛，入院第4 d 加用合贝爽（90 mg bid）口服治疗，同时停倍他乐克口服。总体治疗效果欠佳，患者症状频繁发作。

患者怀疑当地医生诊断，自述痛苦万分，在其强烈要求下，入院后3 d 再行冠脉造影检查：左主干未见明显狭窄，前降支近段30% 狭窄，中段（50%~70%）×40 mm狭窄，前向血流TIMI 3 级；回旋支未见明显狭窄，前向血流TIMI 3 级；右冠未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。证实当地医生判断基本准确，但冠脉情况难以解释如此严重胸痛。

随后在进一步了解病史过程中发现患者近1 年内曾有过创伤经历，心理评估结果提示患者处于重度焦虑状态，予以帕罗西汀（20 mg/d）及罗拉（0.25 mg qn）口服抗焦虑治疗。一周后胸痛症状开始减轻，发作频率减少。同时患者睡眠监测提示睡眠呼吸暂停，予以间断低流量吸氧及夜间呼吸机辅助呼吸。并加用依姆多（60 mg/d）及依姆多（60 mg qn）口服治疗。后患者未再发作胸痛。

出院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心界不大，窦性心律，NYHA Ⅱ级；高血压病（药物控制后正常，极高危）；焦虑状态；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

病例点评

北京大学人民医院心脏中心刘梅颜



该病例患者心绞痛发作频繁，但冠脉病变并不严重，常规介入手段干预和心血管药物抗缺血治疗疗效不显著，这也一度使得临床诊疗陷入被动。在评估患者精神心理状况后发现，患者的中重度焦虑状态导致了临床表现的复杂化。给予双心治疗后，患者症状逐渐减轻，病情趋于稳定，睡眠及总体生活质量得到全面改善。

该病例为不稳定型心绞痛合并精神心理问题的典型病例，这也表明精神心理的评估治疗在综合医院心血管科较为重要，尽早识别并及时进行合理精神心理干预会降低冠心病患者的发病和死亡风险。此外，临床医生还应将抑郁、焦虑的评估列入介入治疗前患者整体评价的一部分。

以往，临床医生常在找不到客观证据且又存在难以解释症状时，将心脏神经症、抑郁状态或焦虑状态作为排他性诊断，但这只是特定单纯生物学模式下的、对躯体-心理联系认识不足的表现。随后人们逐渐认识到躯体和心理是密不可分的。临床医生也逐渐对心脏疾病等躯体疾患于患者心理问题有所重视，但对精神心理问题对心脏健康的影响关注尚为不够。而研究表明，精神心理问题和心血管疾病间可能存在共通的病理生理学机制，伴有相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。

在过去20~30 年， 很多研究显示精神压力诱发心肌缺血（MSIMI）， 发作时可表现为室壁运动异常和射血分数减低。与运动诱发的心肌缺血之间的区别在于，MSIMI 可于静息时出现且不易通过心电图发现。

总之，识别双心疾病较为重要，以下患者建议评估精神心理状况：

* 应用目前规范检查手段可排除器质性心脏病但仍以胸闷、心悸等为主诉就诊的患者；

* 虽可确诊其具有器质性心脏病，但经规范化治疗后胸闷、心悸等心脏症状改善不明显的患者；

* 伴有情感障碍或睡眠障碍的心脏病患者；

* 处于介入在内的有创治疗的围手术期患者。

北京大学人民医院心脏中心王伟民



该患者为中年男性，因“反复发作胸痛6 月”入院，胸痛发作时心电图表现为Ⅰ、AVL、V1~6 导联出现明
显缺血性J 波、ST 段抬高，伴室性心律失常，高度提示前降支近段病变，属极高危患者，具较高猝死风险。冠状动脉造影时前降支近段明显痉挛，予硝酸甘油后痉挛解除，前降支中段70% 狭窄。患者“变异型心绞痛”诊断较为明确，住院期间采用二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂改善冠脉痉挛，患者胸痛仍有发作。同时患者存在睡眠呼吸暂停和重度焦虑状态，予对症治疗及双心治疗后胸痛等不适明显缓解。

这则病例提示，临床医生要具有整体意识，不仅重视患者的躯体不适，也要关注心理状态，以给予更为有效的治疗。另外，多数患者因罹患冠心病而伴有焦虑，甚至还对疾病存在恐惧心理，这都需引起临床医生的足够重视。