病案室

中年男性,类风湿性关节炎、发热伴全血细胞减少

作者:北京大学人民医院风湿免疫科 任丽敏 来源:医师报
2012-07-03 14:49  发表评论

主诉 男性,57 岁,主因“间断多关节肿痛12 年,间断发热伴全血细胞减少1 年余”入院。

现病史 12 年前受凉后双侧肩关节疼痛,理疗后无明显缓解,后逐渐出现双侧掌指关节、双手近端指间关节和双腕关节肿痛,伴晨僵> 1 h。当地医院查类风湿因子阳性, 诊断为“ 类风湿关节炎”。给予双氯芬酸钠缓释片、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗。患者不规律服药, 关节肿痛时轻时重。

6 年前患者逐渐出现双侧近端指间关节天鹅颈样畸形,并累及髋关节,X 线片显示左侧股骨头无菌性坏死。患者开始规律服用甲氨蝶呤15 mg/w,多关节肿痛明显缓解。2 年前因关节肿痛略反复加用了来氟米特10 mg/d,症状缓解,后复查出现肝酶升高,停用来氟米特及保肝治疗后肝转氨酶仍有轻度升高,谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高,未再诊治。

1 年余前患者无诱因出现发热、寒战,最高体温39℃,发热无明显规律、无明显盗汗, 伴轻度咳嗽,咳白黏痰,关节肿痛稍有加重。当地医院血常规检查发现血白细胞、血红蛋白、血小板三系减低;生物化学检查提示谷草转氨酶(AST)、GGT、碱性磷酸酶(ALP)、直接胆红素升高;腹部B 超提示脾大;胸部CT 提示肺气肿;骨髓穿刺及活检未见明显异常。遂停用甲氨蝶呤,先后给予头孢曲松、左氧氟沙星、
阿奇霉素、头孢西丁等抗生素抗感染无效,间断给予地塞米松后,患者体温正常,关节肿痛基本缓解,但多次复查血象仍提示三系减低。

8 个月前因血小板反复低至20×109/L, 开始口服强的松50mg/d、环孢素、达那唑,血小板逐渐升高至60×109/L。后强的松逐渐减量,1 个月前强的松减至10 mg/d 时患者再次出现间断发热,体温最高至37.9℃,伴腹胀、食欲下降、巩膜黄染,关节症状无反复。当地查血常规:白细胞 3.30×109/L,中性粒细胞比例 80.90%,血红蛋白 94 g/L,血小板 57×109/L。生物化学检查:谷丙转氨酶(ALT)、AST 正常,总胆红素 96.7 μmol/L,直接胆红素 46.9 μmol/L,碱性磷酸酶160 U/L,GGT 291 U/L。腹部核磁共振提示自身免疫性肝炎伴肝硬化、脾脏增大、腹水。停用环孢素、达那唑,强的松加量至40mg/d。患者体温正常,仍腹胀。为进一步诊治收入我科。

患者自发病以来无口眼干、腮腺肿大、皮疹和雷诺现象。精神可,大小便如常,近期体重无明显变化。

既往史 30 年前因“淋巴结结核”,行右侧淋巴结切除术,术后未规律抗结核治疗。无肝炎病史,无血制品输注史。

个人史 吸烟20 余年,20 支/d,戒烟5 年。饮酒20 年,80 g/d,已戒10 年。否认特殊家族史。

体格检查 血压130/85mmHg,心率 76 次/ 分。神清,皮肤、黏膜轻度黄染,结膜略苍白,无皮下结节,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张,甲状腺未触及肿大。桶状胸,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双下肢无可凹性水肿。双侧髋关节压痛伴活动范围受限,其余关节无肿胀及压痛。左手第1~4 近端指间关节、右手第3 近端指间关节呈天鹅颈样畸形。双膝关节浮髌试验阴性。

辅助检查 血常规:白细胞2.27×109/L, 中性粒细胞比率80.32%,血红蛋白 81.3 g/L,PLT44.3×109/L(低于参考值)。尿常规: 胆红素少量, 尿胆原 16μmol/L,其余正常。便常规阴性。

生物化学检查:ESR 32 mm/ 第1 h 末。血清总蛋白 51.8 g/L,白蛋白 34.2 g/L,ALP 148 U/L,GGT
284 U/L,总胆红素 82.4 μmol/L,直接胆红素 55.8 μmol/L,肾功能、电解质正常。凝血酶原活动度正
常。肿瘤标志物:癌胚抗原、甲胎蛋白、CA199 均正常。

血液免疫8 项检查:C 反应蛋白 27.3 mg/L, 免疫球蛋白IgG、IgM、IgA 正常。
自身抗体:类风湿因子 20 IU/ml(正常)、抗环胍氨酸抗体(CCP) >200RU/ml(+)、抗角蛋白抗体(+)、抗核抗体 1:40 斑点型、抗ENA 抗体(-)、抗中性粒细胞胞浆抗体(-)。血清铁蛋白1499 ng/
ml,血清维生素B12 1748 pg/ml,总铁结合力 32.29 μmol/L,铁 8.71μmol/L,不饱和铁 23.58 μmol/L。

胸片:未见活动性病变。
双手腕关节X 线片:双手诸骨、指骨及双腕诸骨骨密度减低,部分掌指关节、指间关节及腕关节关
节面不平、囊性变及间隙狭窄。骨盆片显示双侧股骨头坏死。
腹部B 超:弥漫性肝损害伴脾大(侧位肋下2 cm)、早期肝硬化。

骨髓细胞学检查:增生性贫血、血小板减少。

初步诊断 类风湿关节炎 发热伴全血细胞减少原因待查

该患者病情复杂,反复发热、全血细胞减少伴脾大,曾按Felty 综合征行激素治疗,导致淋巴瘤的临床症状被掩盖,同时合并肝酶异常、黄疸等药物性肝损伤使病情更复杂。患者浅表颈部及双锁骨上均有多发淋巴结,但仅左锁骨上的淋巴结为代谢增强灶,PET-CT 为临床选择最有意义淋巴结进行活检提供了帮助,减少了活检的盲目性。

病因分析

剧情再现

患者为中老年男性,病史12 年, 一直主要表现为反复对称性多关节炎肿痛,包括手腕等小关节,伴晨僵> 1 h,曾化验类风湿因子阳性,并逐渐出现双手指关节畸形,入院后查CCP 抗体阳性, 影像学示关节间隙狭窄,故“类风湿关节炎”诊断明确。

患者近6 年一直坚持服用甲氨蝶呤15 mg/w,关节症状基本稳定。近1 年来病情发生变化,出现间断发热,
伴全血细胞减少、肝酶升高及黄疸等肝损害表现,脾大,应考虑可能病因有:

感染性疾病 患者发热,伴咳嗽、咳痰,有长期服用甲氨蝶呤史,既往有结核病史未规范抗痨治疗,需考虑
心内膜炎、结核等感染性疾病。但曾使用过多种抗生素治疗效果不佳,而激素有效,未发现明确感染灶。进一步检查结核菌素试验(-);
胸部CT 显示双肺下叶轻度间质性改变、双肺气肿肺大疱、双侧胸膜肥厚;超声心动图提示左房扩大,左室舒张功能减低,各瓣膜结构及启闭未见异常;血培养阴性。未找到感染的证据。

Felty 综合征 是类风湿关节炎的一种特殊类型,是指RA 伴有脾肿大及粒细胞减少。患者血象三系减低、脾大,应考虑存在Felty 综合征的可能,但患者目前关节肿痛不明显,无类风湿皮下结节、无关节外血管炎,类风湿关节炎目前无明显活动表现。因此诊断为Felty综合征的可能性不大。

肝硬化、脾大 患者间断转氨酶升高,多次碱磷酶、转肽酶及直接胆红素升高,曾行腹部MRI 提示自身免
疫性肝炎伴肝硬化、脾脏增大、腹水。入院后查腹部B超示弥漫性肝损害伴脾大,需考虑肝硬化、脾大伴脾功能亢进导致全血细胞减少的可能。患者有服用可能引起肝损害的甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素及达那唑药物史,其中甲氨蝶呤有导致肝纤维化、肝硬化的报道。患者抗核抗体阳性,原发病是RA,不能除外自身免疫病继发性肝脏损害,如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化。但B 超未提示门脉高压,血白蛋白降低亦不明显,凝血功能正常,难用肝硬化解释。

确诊步骤

明确肝损伤原因 需要进一步完善实验室检查, 如乙肝表面抗原抗体及抗乙肝核心抗体(+)、乙肝病毒DNA 复制(-)、抗HIV 抗体(-)、抗丙型肝炎抗体(-)。自身免疫性肝病四项:均为阴性。

患者肝损伤具体病因仍不明确,遂进一步行肝穿刺活检病理示:轻度肝细胞及毛细胆管性淤胆,可见融合灶状坏死,肝细胞凋亡易见,少数点灶性炎症,多核巨肝细胞偶见;肝窦内少量混合性炎细胞浸润,区域性肝窦扩张;汇管区扩大不明显,少数炎细胞浸润,未见明确界面炎症。病理诊断:药物性肝损伤。

厘清发热伴全血细胞减少病因 入院后泼尼松龙减量至35 mg(1/d)及保肝治疗,仍间断发热,腹胀逐渐
加重,给予利尿剂效果不佳。CT 提示腹腔多发淋巴结肿大,结合临床间断发热、三系减少、激素治疗有效,高度怀疑血液系统疾病。曾骨髓细胞学及活检无特殊发现, 查体未触及浅表淋巴结肿大。
浅表淋巴结超声: 双侧颈部多发扁平状淋巴结,左侧锁骨上内侧、颈根部多发淋巴结肿大,右侧锁骨上多发淋巴结。病理科再阅肝脏病理片,未见淋巴瘤病变。

再次骨髓活检显示:(1)局部炎症细胞背景中散在少量异型大细胞,胞浆丰富,胞核不规则,可见大红核仁;(2)CD3 灶性小淋巴细胞阳性,CD20 阴性,CD30、PAX-5、MUM-1 大细胞阳性;(3)网染未见网状纤维增生。病理诊断:怀疑霍奇金淋巴瘤累及骨髓,建议全身检查除外全身肿瘤。

行正电子发射计算机断层显像CT(PET-CT)提示,脾脏、左侧锁骨上、腹腔淋巴结及多处骨细胞代谢增强灶,考虑淋巴瘤伴骨髓浸润,建议取左侧锁骨上代谢增强的淋巴结活检。淋巴结病理结果为经典型霍奇金淋巴瘤(混合细胞型)。

确定诊断 类风湿关节炎,药物性肝损伤伴胆汁淤积,霍奇金淋巴瘤Ⅳ期。

治疗方案 应患者意愿,回当地医院化疗。

——引自《医师报》

学科代码:内科学 风湿病学   关键词:类风湿性关节炎,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
顶一下(1
您可能感兴趣的病例
    发表评论网友评论(0)
      发表评论
      登录后方可发表评论,点击此处登录