病案室

去势复发性前列腺癌的治疗——背景与病例介绍

A Case Presentation of the Management of Castration-Recurrent Prostate Cancer
作者:美国纽约西奈山医院血液/肿瘤科 Gloria J. Morris 来源:国际医学期刊
2013-02-20 11:22  点击次数:4333发表评论

前列腺癌是全球男性常见的恶性肿瘤。从20世纪初诞生的前列腺切除术,到20世纪40年代开始使用雌激素补充剂进行“化学去势”,再到促黄体激素相关激素(LHRH)激动剂的使用,我们在前列腺癌的治疗方面已经取得了很多进展,已在很大程度上改变了该病的自然史。机器人前列腺切除术和调强放疗的诞生,分别增强了手术与放疗的精确性。与此类似,新的激素药物和化疗既能改善患者的生活质量,又能降低其死亡率。

对于转移性疾病,最常见的初始治疗是采用LHRH激动剂单药或联合1种抗雄激素药物(例如比卡鲁胺)进行雄激素剥夺治疗(ADT)。然而,很多患者难以避免地最终会出现生物化学和(或)内脏的疾病进展。对于去势复发性前列腺癌(CRPC)患者,现在已经有了新的治疗方法。针对无内脏转移证据的无症状性CRPC患者的免疫治疗sipuleucel-T已于2010年4月获得批准。前列腺癌免疫治疗(IMPACT)试验——一项多中心Ⅲ期随机对照试验——显示出了接受sipuleucel-T治疗的患者的生存优势(25.8个月 vs. 对照组21.7个月),尽管sipuleucel-T组患者未能显示出生物化学改善或影像学所见骨骼病变的减少。

另一方面,对于有症状的或有内脏转移的CRPC患者,每3周给予1次多西他赛是目前的标准治疗。多西他赛联合强的松,已被证明与既往的标准治疗(米托蒽醌+强的松)相比可中度延长生存。至于转移性前列腺癌的二线治疗,另一种紫杉类卡巴他赛已于2010年6月获准使用。TROPIC试验显示,在已接受了多西他赛治疗的患者中,与米托蒽醌相比,卡巴他赛可使生存期延长2.4个月。2011年4月,阿比特龙获准用于这一亚组患者。一项Ⅲ期研究显示,阿比特龙组和单纯皮质激素对照组患者的中位生存期分别为14.8个月和10.9个月。这些新的治疗选择带来了新的问题:对于CRPC患者,应当何时使用、如何使用这些新药?

病例介绍

患者,男,年龄58岁,最初于2001年10月因直肠指检结果异常而接受了双侧前列腺活检,被诊断为前列腺癌,Gleason评分为4+4=8。6个月之后,他开始接受近距离放疗序贯外照射放疗和每3周1次戈舍瑞林治疗。该患者对上述治疗的耐受性良好,前列腺特异性抗原(PSA)水平测不出。监测情况一直正常,直至2007年1月(开始治疗之后约5年时),其PSA水平升至2.1 ng/ml,同时睾酮水平为36 ng/dl。再次前列腺活检证实为残余腺癌。尝试对其进行冷冻治疗,随后由泌尿外科医生对其进行联合激素治疗,包括抗雄激素、酮康唑和强的松。8个月之后,其PSA水平升高至4.5 ng/ml,并在随后3个月内进一步升高至10.9 ng/ml,提示上升速度加快。在上述联合激素治疗方案中追加比卡鲁胺,该患者被转至本院接受进一步治疗。

病史方面,该患者患有糖尿病、高血压,曾发生肩袖损伤并接受了2次肩袖手术。他不吸烟、不饮酒,也不使用毒品,无化学或射线职业暴露。家族史方面,他的哥哥和父亲均死于头颈癌,他的母亲死于肺癌,这3人均为大量吸烟者。他描述称,偶有右侧髋部疼痛,但无背痛或其他提示骨骼转移的症状。他还诉称有轻度疲乏、尿频和夜尿。他否认有任何尿失禁、食欲下降或体重减轻。

体格检查显示,该患者肥胖(326磅,约合148 kg),无急性病,生命征正常。在肌肉骨骼检查中未发现任何骨骼或肌肉触诊压痛。神经检查结果也正常,未发现任何周围神经病变或感觉减弱的证据。

分析其以前的影像学检查(包括骨扫描)结果,我们注意到有微小的骨转移。盆腔磁共振成像(MRI)显示,有1枚2.4 cm的孤立性软组织肿物延伸至膀胱底部,符合复发性前列腺癌的特点。

鉴于该患者的初始Gleason评分属于高危、PSA水平迅速升高,以及先前的局部治疗未能控制病情,我们认为细胞毒性治疗是用于控制疾病和改善生存的最佳选择。随后给予其双磷酸盐和标准剂量(75 mg/m2)多西他赛(泰素帝)治疗。在开始泰素帝治疗之前,他的PSA水平已升高至16.8 ng/ml的峰值。第1个周期的治疗耐受性不佳,随即改为在强的松和亮丙瑞林基础上,每周给予泰素帝30 mg/m2治疗,每6周中的前5周给药。该患者对调整后的治疗方案耐受良好,PSA水平显著改善,在4个月内降低至3.8 ng/m2。他发生了轻度的双侧足趾Ⅰ级神经病变,但无其他明显症状。截至2008年11月时,该患者已完成了30周(10个周期)的多西他赛治疗,并继续接受亮丙瑞林每3个月1次维持治疗。连续随访至2010年末,他的PSA水平再次升高。从2011年1月开始每个月检查其PSA水平,发现在3个月内由4 ng/ml持续升高至10.4 ng/ml。该患者仍无症状,未发现癌症转移进展的明显证据。

现就该患者的治疗提出下列问题:

(1)回顾之前的治疗,该患者在2007年时是否本应接受全身化疗,尽管当时无症状、仅有微小病灶?

(2)假如2007年时给予全身化疗,鉴于有数据显示使PSA水平降回正常范围可延长生存,是否应当在10个周期时(按照TAX 327试验)停用多西他赛或继续使用?

(3)当下,他是否应当再次给予多西他赛冲击治疗,或者考虑使用卡巴他赛?阿比特龙?

(4)根据再分期,假如确定仅有微小转移,专家会推荐哪种药物?卡巴他赛?阿比特龙?Sipuleucel-T?

(5)在多西他赛治疗失败之后,假设二者疗效相似,在缺乏“头对头”比较试验的情况下,我们应当如何在阿比特龙和卡巴他赛之间做出选择?

(6)多西他赛治疗是否应当持续至疾病进展?假如停药一段时间,在目前已有多西他赛治疗失败后使用其他药物的生存数据的情况下,是否仍应当再次给予多西他赛冲击治疗?在多西他赛治疗失败之后是否可以使用Sipuleucel-T?

(7)最后,为了处理骨骼转移,唑来膦酸的治疗时间应当为多久?鉴于近期狄诺塞麦已获准上市,我们在初始治疗方面应如何在唑来膦酸和狄诺塞麦之间做出选择?

(未完,待续)

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学科代码:内科学 内分泌学与糖尿病 肿瘤学 泌尿外科学   关键词:去势复发性前列腺癌,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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