糖尿病治疗中个体化降糖方案1例
2013年发布的《美国临床内分泌医师协会糖尿病诊疗路径》中提出了更严格和更明确的空腹血糖控制目标。不过,该文也重点强调空腹血糖目标并非一成不变,而应基于年龄、合并症、糖尿病病程、低血糖风险、患者积极性、依从性、预期寿命等因素而进行个体化调整。医生面对成千上万的糖尿病患者,每个人的病种、疾病特点、家庭环境、治疗时的状况和期望值都不尽相同。因此医生在为患者治疗的过程中,需要在标准化诊断的基础之上,再配合个体化的“对症下药”。事实上,随着对糖尿病病理的不断了解,以及糖尿病治疗领域循证医学新证据和新降糖药的不断涌现,可供医生和患者选择的降糖药物种类繁多。因此,如何选择最适合的一款药物,成为许多患者感到困惑的难题之一。
我们在一例体重进行性增加的中青年女性患者中应用艾塞那肽,血糖控制良好、无明显不良反应,且体重减轻。为大家介绍如下:
病史及相关资料
病例简介:38岁,女性,社区医生,糖尿病病史3年。目前二甲双胍(0.5 g,tid)治疗中,但食欲亢进、体重进行性增加。
体格检查:身高166 cm,腰围103 cm,体重90 Kg,体重指数(BMI)32.7 Kg/m2;血压120/70 mmHg,心率70次/分;心肺腹部查体未见明显异常,双侧足背动脉搏动正常;腹部超声示中度脂肪肝。
其他相关情况:高血压病史4年,目前服用坎地沙坦酯片;否认吸烟史及饮酒史;父母均肥胖并患有糖尿病,父亲有心血管疾病。
实验室检查:空腹血糖7.1 mmol/L,餐后2h血糖11.9 mmol/L;糖化血红蛋白7.5%。尿常规检查尿糖(+),酮体(-),24h尿微量蛋白23 mg;肝肾功能大致正常,甘油三酯2.8 mmol/L,总胆固醇6.3 mmol/L,低密度脂蛋白3.5 mmol/L。OGTT及胰岛素释放实验结果如下图,并据此测得胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)为3.09,β细胞功能指数(HOMA-β)为35.7%。
初步诊断
2型糖尿病合并
▶ 脂质代谢紊乱
▶ 腹型肥胖
▶ 脂肪肝
原发性高血压
病例特点
▶ 患者具有腹型肥胖,自述体重呈进行性增加趋势,且食欲亢进、工作性质决定了运动量不足;
▶ 实验室检查见胰岛素分泌有高峰,但高峰延迟,符合糖尿病早期改变;
▶ 存在胰岛素抵抗,并伴胰高血糖素的不恰当分泌;
▶ 伴高血压、脂质代谢紊乱、脂肪肝等代谢性疾病,同时为心脑血管事件高危人群;
▶ 患者自身为医务人员,且经济条件好,治疗依从性好。
诊疗思考
结合该患者前述特点,本例治疗中应注意从两个层面进行治疗和防控。
单纯从糖尿病的防控角度来说:
☆ 健康的生活方式是糖尿病长期控制的基础:加强糖尿病健康生活方式宣教,并嘱患者忠实执行;
☆ 降低血糖永远是糖尿病治疗中首当其冲的指标。
☆ 降低血糖的同时,应注意现有并发症的治疗:调整血压、调整血脂(继续应用坎地沙坦酯片及他汀类药物)。
从整体角度来说:
☆ 制定降糖方案时,应更有针对性:如本例,应注意延缓其胰岛功能衰退,并注意降低心血管危险性。
综合上述考虑,为患者制定降糖方案如下:
☆ 艾塞那肽(5 μg,bid;后根据血糖变化调整为10 μg,bid)
☆ 二甲双胍(0.5 g,tid;后根据血糖变化调整为0.5 g,bid)
选择艾塞那肽的理由:
▶ 理论研究表明,艾塞那肽具有多种降糖机制,且可以带来减轻体重的额外获益;
▶ 目前艾塞那肽类药物已经进入主流的糖尿病治疗指南中,在糖尿病治疗中有着举足轻重的地位;
▶ 循证医学研究表明,艾塞那肽除降低血糖外,长期应用可以改善β细胞功能。
疗效监测
1. 近期血糖监测(mmol/L)
2. 长期疗效监测
复查 OGTT 及胰岛功能试验,计算胰岛素抵抗指数及 β 细胞功能指数结果如下:
诊疗体会
▶ 艾塞那肽加二甲双胍的降糖方案应用方便,患者依从性好;
▶ 该方案可以持久控制血糖,并有降低体重、保护β细胞功能的效果;
▶ 糖尿病治疗中,应注意结合患者个体状况及意愿、血糖特点、降糖目标及经济等多方面因素,进行个体化方案制定。
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