头痛是假象 根源在心脏：缺血性心脏病所致的头痛

典型情况下，心绞痛被公认为心前区疼痛，伴已知部位如左前臂、背部、颈部、下颌、上腹部的放射。但疼痛也可出现于异常部位。常见疾病的非典型表现常难以及时鉴别，但这种鉴别是必要的、尤其是在类似缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）这种情况时，如不及时应用药物治疗，则会进展至不可逆期并最终导致死亡。我们报道一例51岁男性、最初表现为头疼是唯一症状的病例，后诊断为严重冠状动脉性心脏病，经冠状动脉支架置入术后症状完全缓解。

 

病例报道

 

51岁穆斯林男性，高血压患者、无糖尿病、无吸烟史，缺血性心脏病家族史阳性，其兄妹患有该病，2013年5月因劳累后、活动后头疼而就诊，病情具有自限性、偶发性。既往发作起自耳前区、扩展至前额，有时至头顶至枕部。两年前、即2011年开始出现头疼，最初持续2至3分钟。头疼不伴听力、视力问题，不伴流泪、恶心、呕吐、惊厥或颈部疼痛，与姿势无关。后来，随着头疼程度加重，患者开始出现头疼数分钟后轻度胸部不适及出汗。神经系统复查未见任何异常，考虑其头疼为神经源性，因此做了大量检查，也未能找出头疼原因方面的线索。2011年5月行脑部磁共振检查，仅见双侧大脑小的陈旧性梗死，双侧颈动脉检查均正常。

 

最初，患者被神经内科医生诊断为偏头痛。治疗中，心得安、氟桂利嗪、苯噻啶、丙戊酸、非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）均曾用过，但其症状却有所加重。后来出现胸部不适时，建议患者做运动平板试验。试验过程中，患者再次出现剧烈头疼及轻度胸部不适，伴轻度ST-T改变。终止试验，患者舌下含服硝酸甘油，其头疼戏剧性的恢复了。经此事件，才注意到其头疼的每次发作，均可通过舌下含服硝酸甘油而缓解。

 

2011年6月，行冠状动脉造影，见双支冠状动脉病变（左前降支（left anterior descending artery，LAD）近端70%狭窄、左回旋支（proximal left circumflex artery，LCX）近端95%狭窄），如图1。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI），在左前降支及左回旋支置入支架，此过程中，可见每次经皮腔内冠状动脉成形、球囊漂浮于病变血管时，患者诉剧烈头疼。操作完成后，患者症状完全消失（动脉造影见图2）。

 

图1.经皮冠状动脉介入术前冠状动脉造影结果，黄色箭头示冠状动脉左前降支近端狭窄70%，左回旋支近端狭窄95%。

图2.经皮冠状动脉介入术后冠状动脉造影结果。

 

2013年上半年，患者出现了类似的劳累后头疼发作并再次入院。体检正常。血常规见血脂异常：总胆固醇195mg/dL，低密度脂蛋白93mg/dL，甘油三酯472mg/dL，高密度脂蛋白32mg/dL。心电图及胸部X线均正常。超声心动图未见局部室壁异常波动，射血分数尚可（66%）。再次行冠状动脉造影，见此前安装了支架的左回旋支近端部分出现了严重的（90%）支架内再狭窄。再次安装冠状动脉内支架，无经皮冠状动脉介入后并发症。出院前，患者血流动力学稳定，症状完全消失。

 

讨论

 

头疼，可见于6%的心脏缺血性疾病。根据第三版头痛性疾病国际分类（International Classification of Headache Disorders，ICHD），心脏性头痛是一种“偏头痛样头痛，常因运动而加重，但并非总是如此；发生于心肌缺血发作期间。可用硝酸甘油而缓解”。曾提出了一组诊断标准：

 

A：满足标准C的任何头痛；

 

B：曾有过急性心肌缺血；

 

C：至少有下述因果证据中的两条：

 

1.       头痛的发作与急性心肌缺血间有时序性关系；

 

2.       下述两条之一或均有：

 

（a）       心肌缺血加剧的同时，头痛显著加剧；

 

（b）       心肌缺血改善或缓解的同时，头痛显著改善或缓解；

 

3.       头痛至少具有如下四条特征中的两条：

 

（a）       头痛程度中到重度；

 

（b）       伴恶心；

 

（c）       不伴幻听或幻视；

 

（d）       运动后加剧。

 

4.       应用硝酸甘油或其衍生物后头痛缓解；

 

D：无法更好的满足另一种ICHD-3诊断。

 

本例患者符合上述标准的全部。这种罕见的心脏性头痛，也有几个名称，如心源性头痛、心绞痛性头痛、心绞痛性前额痛，或简单的称之为“头痛性心绞痛”。这方面可用数据不多，因为这种情况本就罕见，且对缺血性心脏病的这种非典型表现还缺乏了解。1971年，Sampson报道了一组150例的心绞痛患者，高达6%的患者在有其他症状的同时诉头痛，这明显不是一个可以忽略的比例。2009年，一项对30篇心前区疼痛病例报道进行的综述中，Bini等发现27%的病例里心前区疼痛是心脏缺血性事件的唯一表现。他们也认为，心前区疼痛一般发生于40岁以后，这与我们报道的病例相符合。不同性别的心前区疼痛发生率未知。这种类型的头痛常因无法确定头痛的类型而和偏头痛混淆，但却如本例一样，对非甾体抗炎药无效。禁用曲坦类药物，这在治疗中非常重要，因为曲坦类常用于偏头痛的治疗。椎动脉特点类似偏头痛，这一点也要考虑，因为这也是可能的鉴别诊断之一。缺乏其他的临床特征支持，如特点上一般是搏动性、持续性、有时随位置改变而出现的隐匿性发病的头痛，则可排除椎动脉病变。另外，脑部磁共振也未见后部缺血的迹象。心脏性头痛也可在冠状动脉狭窄事件时再次出现，如本例所见。

 

关于头痛性心绞痛的病理机制，提出了四种理论：

 

1.       趋同理论：根据该理论，传入性躯体神经和内脏神经集中于同一神经，内脏传入神经的刺激导致对应于躯体部位的信息产生了输入；

 

2.       心脏缺血导致心输出减少，进而导致左心室及右心房压力增加，继而导致脑静脉流出减少，因此提高了颅内压并产生头痛；

 

3.       心脏缺血导致神经介质释放-五羟色胺、血管舒缓激肽、组胺、P物质、心房钠尿因子（atrial natriuretic factor，ANF），这些物质导致脑血管舒张并致头痛。

 

4.       心脏性头痛是因心血管及脑血管同时收缩导致的。

 

尽管一度认为该病罕见，但相关文献表明头痛可以存在于大量缺血性心脏病患者，甚至部分情况下可以是唯一的表现。鉴别诊断时没有充分考虑到这种情况，则会导致误诊为偏头痛等，并实施错误的治疗、最终导致病情加剧且部分患者病情变得严重；同时，急性心脏事件诊断延误，可能是致命的。经充分讨论后，我们可以说，医生应充分重视，并进一步研究缺血性心脏病患者中头痛的发生率、评估头痛作为缺血性心脏病临床特点

 

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