多发性硬化症合并亨廷顿病的罕见病例

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是中枢神经系统的一种慢性炎症性退行性病变。多发性硬化的病因未知，但据信与遗传易感宿主中环境因素的触发有关。大多数多发性硬化是散发的，而家族性多发性硬化在全部病例中高达20%。亨廷顿病（huntington’s disease，HD）是一种罕见的神经精神系统常染色体显性遗传疾病，是染色体4p16.3区域的亨廷顿基因中36个或更多三核苷酸重复所致。其特点为进行性加重的不随意运动、沮丧、易怒、侵略性、认知能力下降、心脏传导异常。多发性硬化并发其他神经退行性病变及运动性病变者罕见；不过抽动-秽语病（Tourette’s disease）、帕金森病、肌张力障碍、肌阵挛、舞蹈症样运动及肌肉萎缩性侧索硬化均有过报道。本文报道一例伴有多发性硬化及亨廷顿病的患者。

 

1.       病例报道

 

1991年，一位在美国陆军做军官的白人男性出现复视及头疼。逐渐出现间歇性运动及感觉系统症状，1997年确诊为复发-缓解型多发性硬化。脑脊液中查见寡克隆带，脑部及颈部脊髓磁共振可见病变，均支持多发性硬化的诊断。自确诊到现在，一直在用干扰素β治疗多发性硬化。2010年认知测试结果为智力、精神运动处理速度及语言流畅方面平均得分较低。由于认知障碍，患者自联邦政府承包商的职位上退了下来。其他神经方面表现有痉挛性截瘫、三处肢体共济失调、储尿/排尿及排便功能障碍、疲倦。患者诉最近有情绪改变、易怒、焦虑及沮丧。患者目前的Kurtzke扩展残疾状况评分（Kurtzke Expanded Disability Status Score）7.0，基本局限于轮椅上。

 

2010年在做过DNA检测及家族史调查后（图1），患者被诊断为亨廷顿病。其母亲在72岁时因出现认知功能障碍及轻度舞蹈病而被诊断为亨廷顿病。目前，她已经出现了皮质下痴呆及显著舞蹈病伴淡漠、大小便失禁和动作迟缓。患者的姨妈在71岁时确诊，但仍无症状。三个受累家族成员间的CAG重复序列数量近似。患者两位健在的兄妹一位拒绝检测，一位HD检测结果阴性。

图1.亨廷顿蛋白中CAG序列重复大于38次，确诊为亨廷顿病。图中带P者为先证者。深灰色为确诊亨廷顿病者；浅灰色阴影者为死于其他原因者；白色为死因未知；U为未进行亨廷顿病基因检测者。CAG序列重复次数，先证者等位基因I为41次、等位基因II为19次；患者母亲等位基因I为42次、等位基因II为17次；患者姨妈等位基因I为40次、等位基因II为17次。

 

图2示患者脑部磁共振结果，可见多发性硬化时典型的多处白质病变及萎缩。PET扫描，与丘脑相比，双侧尾状核及壳核可见均质性、轻度、弥漫性代谢减退。正常情况下，尾状核及壳核的FDG代谢约为丘脑上区域的10-15%。与2011年的PET检查对比，2014年双侧尾状核及壳核处具有更显著的均质性斑片状代谢减退。这些结果均提示并符合亨廷顿病轻度进展。这并非多发性硬化的典型特征。

图2.上：左侧为2011年脑部轴位液体反转恢复序列（FLAIR）T2加权相磁共振成像，右侧为2014年结果。下：左侧为2011年脑部轴位18F-PDG PET成像，右侧为2014年结果。

 

本例患者中多发性硬化和亨廷顿病共有的运动系统症状有共济失调及轻度吞咽障碍。患者诉轻度易激惹，但无攻击性行为。其显著沮丧及轻度认知障碍值得关注，我们怀疑这些症状是否在亨廷顿病症状之前就出现了。体重减轻是亨廷顿病的另一早期表现，该患者最近体重减轻了20磅。这些结果仍需密切随访并进行支持治疗。

 

2.       讨论

 

由于亨廷顿病的早期表现类似多发性硬化，因此可能难以确切指出亨廷顿病的发生时间。患者及其受亨廷顿病所累亲属是在晚年才得以诊断的，且CAG序列重复次数不算太多，这提示本例患者运动系统症状有延迟的可能。我们也意识到了在第二代中做出双重诊断的意义。亨廷顿基因携带者的儿童具有50%的几率发生该病；不过，CAG重复序列数量较大者遗传早现可导致发病年龄较早、更严重。

 

3.       结论

 

亨廷顿病及多发性硬化均需多学科支持，如精神病学、营养学、康复医学、护理学及神经病学。本例体现了临床工作中获取家族史并注意评估家族史的意义。据我们所知，多发性硬化和亨廷顿病同时存在仅在会议中有过报道。尚需进一步研究，以理解伴发的神经退行性变能否影响神经方面的进展及治疗方案。

 

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