病案室

因胆囊癌致非细菌性血栓性心内膜炎引起多发性缺血性卒中

作者:Akiko Yamane*, Hirokazu Sadahiro*, Hisaharu Goto*, Akinori Inamura*, Hideyuki Ishihara*, Fumiaki Oka*, Takayuki Oku*, Tomoko Kondo†, Michiyasu Suzuki*日本山口县山口大学医院神经外科 来源:国际医学期刊
2014-11-11 09:59  点击次数:9645发表评论

病例报道:

一名无心血管危险因素的62岁女性突发左上肢及下肢一过性无力。在此前就诊的医院行弥散加权磁共振血管造影未见异常。一周后,复查弥散加权影像见多发性大脑及小脑梗死、磁共振血管造影见右侧颈动脉闭塞(图1)。患者转至我院行进一步检查及治疗。入院时,患者表现为左侧半侧空间忽略(left hemispatial neglect)及左侧感觉障碍,国立卫生院卒中量表评分(National Institutes of Health Stroke Scale score)为6分。动态心电图未见心房纤颤迹象,实验室检查见癌胚抗原(50.6ng/mL)及D-二聚体(10.8μg/mL)水平高,但其他凝血检查在正常范围:凝血酶原时间国际标准化比值(1.17)、活化部分凝血酶原时间(26.5秒)、纤维蛋白原(230mg/dL)、抗凝血酶III(102.7%)。经食管超声心动图检查(transesophageal echocardiography,TEE)见二尖瓣前叶和后叶有赘生物粘附,提示非细菌性血栓性心内膜炎(图2A)。经食管超声心动图检查未见任何栓塞性卒中的原因,如卵圆孔未闭、左心耳功能异常、主动脉弓动脉粥样硬化性改变。双侧颈动脉超声检查见右侧颈内动脉远端闭塞伴远端血栓,可见的动脉部分无其他动脉粥样硬化性病变。腹部CT扫描见胆囊有一直径24mm肿物。开始肝素抗凝治疗,旨在控制活化部分凝血酶原时间达治疗前的两倍。其后,缺血性卒中未再复发,两周后经食管超声心动图检查见赘生物消失(图2B)。胆囊肿物经手术切除,组织病理学检查见低分化肿瘤细胞并有粘液产生(图3)。

讨论:

Trousseau综合征常发生于胰腺癌、卵巢癌及肺癌的患者2,3。不过,罕见于胆囊癌者,迄今为止仅有三例报道4,5。最近的研究表明有多种机制及因素参与了多种癌症患者中的高凝状态1,6-9。这些因素包括组织因子、半胱氨酸蛋白酶、肿瘤缺氧、肿瘤诱导的炎症性细胞因子及癌性粘液。这些因素中,癌产生的粘液被认为在这一综合征的发生中发挥了重要作用6,9。肿瘤中产生粘液的几率在胰腺癌为30%10、卵巢癌为10%11、肺癌为10%12。Dursun13等分析了606例患有胆囊癌的病例,他们报告仅15例为伴有粘液癌(2.5%)。我们这一例中,组织学检查见胆囊腺癌伴粘液生成,其非细菌性血栓性心内膜炎可能导致了多发性栓子的生成。我们提出非细菌性血栓性心内膜炎的形成与粘液生成有关。

本例中,患者心脏瓣膜上出现赘生物并被诊断为患有非细菌性血栓性心内膜炎。非细菌性血栓性心内膜炎是一种以心瓣膜上无菌性赘生物形成为特点的疾病,该赘生物由纤维蛋白及血小板构成2,3,14。Nguyen及DeAngelis15报告非细菌性血栓性心内膜炎的发生率在患有癌的缺血性卒中患者中为60%以上。多发性梗阻可能是由非细菌性血栓性心内膜炎导致,而在检查瓣膜赘生物方面经食管超声心动图比经胸壁超声心动图具有更高的敏感性2,3

Trousseau综合征的治疗在于立即确定潜在的恶性病变并提供全身抗凝治疗。肝素似乎比维生素K拮抗剂更有效1,3。除活化了抗凝血酶、肝素辅因子II及蛋白C抑制剂外,肝素也阻断P-选择素和L-选择素的结合。这可能在由这些选择素介导的肿瘤-粘液相互作用中发挥了重要作用1。尽管尚无Trousseau综合征抗凝治疗的可信证据,但肝素在我们这一例中是非常有效的。

总结:

我们报告了一例产粘液的胆囊癌患者中由于非细菌性血栓性心内膜炎导致Trousseau综合征的罕见病例。经食管超声心动图见非细菌性血栓性心内膜炎,立即用肝素治疗、未再复发。

参考文献:略。

图1.磁共振成像。(A)弥散加权成像,见双侧大脑及小脑多发性梗塞。(B)磁共振血管造影见右侧颈内动脉闭塞,但右侧大脑中动脉经后交通动脉而开放。

图2.经食管超声心动图。经食管超声心动图见附着于二尖瓣的赘生物(A)。该赘生物经抗凝两周后消失(B)。

图3.病理学结果。胆囊苏木素-伊红染色(A、B)及阿辛蓝染色(C)组织病理学检查。低分化肿瘤细胞致密增生(A),周围围绕粘液,形成“漂浮岛状”(B)。阿辛蓝染色证实有粘液生成(C)。苏木素伊红染色原始放大倍数为100×(A)、200×(B),阿辛蓝染色为200×(C)。

学科代码:心血管病学 消化病学 肿瘤学   关键词:胆囊癌;细菌性血栓性心内膜炎;,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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