大剂量补充维生素C所致小儿尿石症

病例报告

2011年4月，一名9岁的男孩因间断性左腹绞痛、血尿、轻度恶心、呕吐一月而就诊于我院。行肾脏、输尿管、膀胱X线平片检查（图1）后诊断为左输尿管结石（图中箭头处）。体检见左肾区叩击痛。未诉尿石症家族史。

行代谢检查以确定该患儿是否有代谢性疾病。血生化检查包括血清钙、磷、钠、钾、氯、血尿素氮、尿酸、肌酐及甲状旁腺激素水平测定，均位于正常范围内。尿液分析见每个高倍视野内14个红细胞（正常参考值为0~12个）、15个白细胞（正常参考值为0~12个）、维生素C为2+（正常参考值为阴性）、蛋白阴性。测定了24小时尿液中的钙、磷、钠、钾、镁、肌酐、草酸盐及柠檬酸盐水平。结果见尿液中草酸盐的排出极高，达278 mg/24h，而柠檬酸盐的排出仅为150.39 mg/24h。

尿路结石的治疗采用Dornier Compact S II型仪器（德国Dornier MedTech）冲击波碎石术。冲击波碎石术两天后，结石碎块自主排出。经红外吸收光谱法测定，结石是由二水草酸钙及一水草酸钙构成。

进一步询问，其父母提及自患儿3岁起为避免感冒和流感，有每天服用约3 g维生素C泡腾片的习惯。为了确定维生素C在该患儿尿液草酸盐排出中的作用，禁用维生素C补充剂、且未进行其他治疗或改变饮食摄入。

3个月后，超声检查未见结石，再次测定了24小时尿中草酸盐及柠檬酸盐的排出。结果草酸盐及柠檬酸盐分别为12.62 mg/24h、162.20 mg/24h。后随访3年，禁用维生素C补充剂。草酸盐排出的范围为10.3~20.4 mg/24h，而柠檬酸盐的排出范围则为159.7~180.5 mg/24h。随访期间，超声检查未见尿路结石。

评论

如Ralli等在二十世纪三十年代所述，维生素C是由肾脏通过过滤及肾小管主动重吸收而排出的。维生素C代谢为草酸盐在二十世纪六十年代由其他研究者阐明。尿液中的草酸盐大部分是内生性由水合乙醛酸（50%~70%）及抗坏血酸（30%~50%）的终末代谢产物生成，少部分来自胶质、色氨酸、苯基丙氨酸及其他。最近几年，越来越多的证据表明大剂量维生素C的摄入可以显著增加健康者及尿路结石患者尿液中草酸盐的排出，并因此增加钙盐性结石形成的风险。不过，迄今为止尚无报告大剂量维生素C摄入与草酸钙性结石形成间直接关系的文献。

本例患者中，可见水平极高的高草酸盐尿症。尿液中草酸盐排出极高，可能是本患儿的主要病理因素。第一，极高的草酸盐排出可能提示原发性高草酸盐尿症。I型和II型原发性高草酸盐尿症一般均在儿童期表现为早期结石形成、草酸盐在组织中沉积、由于肾脏钙质沉着所致的肾衰竭。死亡常出现于20岁以前的未治疗患者。不过，本例中结石的形成存在于儿童期，但仅见约8 mm的单发尿路结石，无尿石症的家族史。因此，原发性高草酸盐尿症并非首先考虑的诊断。第二，肠道所致高草酸盐尿症也被排除了，因为无肠道疾病或外科手术的病史。最后，高草酸盐尿症可能是饮食摄入或药物所致的结果，如维生素C。因此，大剂量补充维生素C被认为是本患者中高草酸盐尿症的主要原因。停止补充维生素C数月后，尿液草酸盐的排出降至正常范围，且随访3年未出现结石形成。

总之，本文第一次报道了一例儿童大剂量补充维生素C数年可能致尿液中草酸盐排出过高并随之导致尿路结石形成。

参考文献：略。

图1.本例患者在冲击波碎石术前行肾脏、输尿管、膀胱（kidneys ureters bladder，KUB）X线平片检查。左输尿管见约7 mm结石（箭头）。

图2. 本例患者尿路结石的红外吸收光谱测定。结石测定的光谱为由二水草酸钙及一水草酸钙构成。