田新利：GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在STEMI患者中的临床应用

北京军区总医院 田新利 李俊峡

病例资料
患者，男性，51岁，体重70 kg，因“突发胸痛4小时”于2014年8月12日凌晨1时前来就诊。

患者自述当日饮酒后突发胸痛，伴心悸、出汗、呕吐，就诊于我院急诊，期间发生室颤1次，给予电除颤2次转复窦律，后经绿色通道转入我科导管室。既往体健，无高血压、高脂血症、糖尿病病史，无烟酒嗜好，无特殊家族病病史。体格检查无明显异常，急诊心电图示胸前导联ST段明显抬高；超声心动图示LA前后径：32 mm，RA横径：33 mm，LVEDD：44 mm，LVEF：50％，主动脉、肺动脉内径正常，左室前壁收缩幅度明显减低、协调性差。实验室检查示K＋：3.09 mmol/L↓，心肌标志物：肌红蛋白131 ng/mL，CK-MB：2.3 ng/mL，TNI：0.027 ng/mL（轻度增高）。初步诊断为：急性冠脉综合征，急性ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）。

诊疗过程

患者伴消化道症状，因此氯吡格雷负荷剂量减量至300mg，另给予患者阿司匹林300 mg，硝酸甘油静脉滴注。静脉内推注替罗非班（艾卡特®）14 mL（10 μg/kg），3 min内推完，而后以6 mL/h维持，行急诊冠脉造影如图1所示。

患者TIMI血流2～3级，伴胸痛，经商议决定首先强化药物治疗，冠脉内推注替罗非班14 mL（10 μg/kg），3 min内推完，经观察后患者胸痛持续不缓解，因此术者继续行介入治疗。采用6F EBU3.5指引导管，2支NS导丝到达病变部位，Maverick 2.0×20 mm球囊分别扩张前降支及对角支后血流明显改善，TIMI血流3级。考虑到PTCA后患者胸痛症状已明显缓解，血管病变为分叉病变，手术时间较长，而且患者以急性心梗入院，血液处于高凝状态，故术者决定终止手术，保留鞘管，回病房密切观察，并给予强化抗栓治疗；如果患者病情平稳，那将择期再行分叉病变的介入治疗。

患者GRACE评分173分（高危），CRUSADE评分4分（极低危），因此给予其四联抗血小板方案：阿司匹林100mg qd＋氯吡格雷75 mg qd＋依诺肝素钠0.6 mL 1/12 h 7d，替罗非班6 mL/h维持静滴，持续36 h。PTCA术后心肌标志物演变如表所示。

经一周充分的抗栓治疗后，8月18日为患者行分叉病变PCI术。采用7F EBU3.5指引导管，2支NS导丝到达病变部位，Maverick 2.0×20 mm球囊12 atm扩张5 s。采用Culotte术式，先行扩张对角支远端病变，植入乐普3.5×24 mm支架1枚，另于近段病变处植入乐普3.5×21 mm支架1枚，然后干预前降支，采用Maverick 2.0×20 mm球囊12 atm扩张后，植入乐普4.0×24 mm支架，行对吻扩张，术后造影如图2。

病例点评

李运田教授： 本病例艾卡特®应用较为规范。就个人临床经验而言，艾卡特®安全性良好，应用得当并不增加患者出血风险。此外，本病例患者初次冠脉造影示TIMI血流2～3级，血栓负荷较低，考虑其梗死原因应为严重狭窄基础上斑块破裂形成栓塞。术中球囊扩张后未见撕裂或夹层，个人建议可简化PCI策略，于前降支行支架植入术。如选择期PCI，患者分叉病变处可能再发血栓。

曾玉杰教授： 氯吡格雷300 mg起效时间在6 h左右，就STEMI患者而言，时间就是心肌，因此即便患者存在消化道症状，亦应给予其600 mg负荷剂量氯吡格雷，以达到尽快抑制血小板目的。艾卡特®静脉给药后迅速起效，可弥补氯吡格雷起效慢的劣势。此外，本人亦认为对此例患者应行支架植入治疗。

白秀萍教授： STEMI患者及早应用艾卡特®患者受益更大。此外就本病例氯吡格雷用量问题，如患者存在消化道症状可给予负荷剂量600 mg氯吡格雷，并联用胃粘膜保护剂。现场提问：本病例中造影时静脉推注14 mL艾卡特®，而后PTCA前再次冠脉内推注14 mL，是否用量过大？

李运田教授： 就替罗非班应用剂量而言，国外指南推荐为25 μg/kg，而目前国内临床实践中替罗非班的剂量一般为10 μg/kg，较为保守。就个人临床应用经验而言，本病例中两次用量14 mL一般不会增加患者出血风险。

李淑梅教授： 就本例患者PCI策略而言，造影示其病变主要存在于前降支，个人会选择保护对角支，并于前降支行PPCI。临床实践中，特别是面临急性心肌梗死患者时，应尽量简化PCI策略。此外，球囊扩张有可能面临内膜撕裂、血栓再发形成等危险因素，因此个人建议应尽早于罪犯血管内植入支架。