赵雷：STEMI患者右冠血栓高负荷替罗非班应用一例

吉林大学附属第二医院 赵雷

病例资料

患者，女性，67岁，体重65 kg，因“阵发性心前区疼痛20天”来院就诊。患者自述20天前无明显诱因出现心前区疼痛，呈锐痛，范围约手掌大小，向后背部放射，无胸痛，持续不缓解。就诊于当地医院，明确诊断为“急性心肌梗死”，给予内科治疗未见明显好转，为求进一步诊治遂来我院。门诊以“冠心病”收入我科。既往高血压病病史多年，血压最高达160/90 mm Hg，未规律口服降压药及监测血压；否认糖尿病病史；否认胃溃疡、青光眼病史；否认肝炎、结核等传染病及其接触史；否认药物过敏史；无手术及外伤史；无输血史。

患者体格检查未见明显异常，床旁心电图示下壁心肌梗死，初步诊断为缺血性心脏病；急性下壁心肌梗死，心功能Ⅰ级；高血压病2级（极高危）。

诊疗过程

给予患者负荷量阿司匹林300 mg＋氯吡格雷300 mg，而后阿司匹林100 mg qd＋氯吡格雷75 mg qd＋瑞舒伐他汀10mg qd。手术当天冠脉造影如图1所示。右冠血栓负荷较大，冠脉内给予患者艾卡特®10 mL负荷量，而后以13 mL/h速率维持静滴，另给予普通肝素5000 U。

会诊后决定予其血栓抽吸治疗。家属同意后，选择6FJR4指引导管顺利到达右冠状动脉开口，选择Runthrough导丝顺利通过右冠状动脉至后降支血管远端，送入血栓抽吸导管至右冠状动脉远段，抽吸出条状机化血栓物质，造影示右冠远段血栓影消失（图2）。

术后继续使用艾卡特®以13 mL/h持续静脉内给药36 h，另给予阿司匹林100 mg qd＋氯吡格雷75 mg qd＋瑞舒伐他汀10 mg qd＋美托洛尔47.5 mg qd＋低分子肝素4000 U bidih。随访两月，患者无明显心绞痛，无出血症状，心电图复查示陈旧性下壁心肌梗死。

病例总结

哈尔滨医科大学附属第四医院 白秀萍教授艾卡特 ®快速强效，能够快速强化抗血小板治疗，显著降低院内不良事件。2012年ESC STEMI指南推荐：造影证实大块栓塞、慢血流或无复流、血栓并发症的患者可使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂作为紧急处理。

病例点评

曾玉杰教授： 患者处于血栓高负荷状态，在此基础上行介入治疗会增加急性血栓发生风险，进而可能发生慢血流、无复流等严重事件。因此就本例患者治疗策略而言，应用艾卡特®充分抗血小板的前提下行单纯血栓抽吸是正确的选择。

李运田教授： 实践证明，艾卡特 ®应用越及时，对患者恢复越有利。而如果患者血管完全性闭塞，可以先行球囊扩张，待血流稍恢复后再应用替罗非班。此外，个人认为慢血流可能与患者血流动力学不稳定及药物起效需一定时间有关，临床上综合处理后需要稍观察一段时间。

白秀萍教授： 我们在临床上经常会遇到右冠优势型且血栓负荷重的情况，在我中心，对于择期PCI患者，一般均会常规术前应用艾卡特®。根据指南推荐，对于中高危急性冠脉综合征患者，术前应用艾卡特®患者受益显著，并减少慢血流或无复流现象。

牛思泉医师： 对于血栓负荷较重的患者，我中心会术前常规给予其替罗非班。待术中血栓抽吸后，如果抽吸较为充分，患者血流恢复十分良好且病变较为局限的前提下，是否可以停用该药物？

李淑梅教授： 对于血栓负荷较重患者的处理方式，无外乎血栓抽吸或药物治疗两种。药物治疗包括扩血管治疗及抗血小板治疗，个人认为替罗非班（艾卡特®）为最佳选择。此外球囊扩张后如出现无复流或慢血流现象，可冠脉内应用硝酸甘油或艾卡特®。如仍未解决可加用钙离子拮抗剂，如合贝爽等。如患者TIMI血流2级以下即结束手术，其术后风险及死亡率升高，因此下台前应保证患者TIMI血流达到3级。

实践证明，艾卡特®安全性良好，应尽早应用，尤其在亚急性心肌梗死患者，其血栓往往较难抽吸，及早应用艾卡特®可以在一定程度上缓解此类现象。针对其用量及持续时间，应根据患者具体情况而定，特别是在75岁以上老年患者，由于其出血风险较高，可减量使用以进一步提高用药安全性。就患者出血倾向而言，如果是轻微出血如牙龈出血、皮下出血等，可加强监测无需减量；如胃炎出血，可辅以凝血酶或肾上腺素治疗，或者行胃镜下出血点结扎术等。