卵巢原发性非霍奇金淋巴瘤——专家观点4

肿瘤内科医生的专业意见4：

非何杰金淋巴瘤累及卵巢，是表现为原发或继发性病变的罕见恶性疾病²⁷。卵巢原发性非何杰金淋巴瘤是指诊断时局限于卵巢的淋巴细胞增生性病变。初始诊断数月后发生紧邻淋巴结的受累或远处转移是可以接受的²⁸。卵巢原发性非何杰金淋巴瘤约占所有非何杰金淋巴瘤的0.5%、所有结外非何杰金淋巴瘤的1.5%^6,29。成人患者中，卵巢非何杰金淋巴瘤最常见的组织学亚型是弥漫性大B细胞淋巴瘤（75%），其次是Burkitt淋巴瘤（Burkitt lymphoma，BL）（12.5%）³⁰。在儿童及年轻人，Burkitt淋巴瘤则是影响卵巢的最常见非何杰金淋巴瘤亚型²⁷。低级别B细胞淋巴瘤，如滤泡性、小细胞性及边缘带细胞的非何杰金淋巴瘤也可发生于卵巢，尤其是老年女性³¹。卵巢原发性非何杰金淋巴瘤影响广泛年龄段的患者，但最常见于40-50岁²⁷。关于这一罕见的淋巴瘤，文献中仅有少数回顾性病例研究及个例报道^3,6,7,27-30。卵巢原发性非何杰金淋巴瘤的患者一般表现为盆腔检查或影像学检查如盆腔超声、CT扫描及磁共振中卵巢肿物的症状³²。约半数病例中，可能为双侧卵巢受累^27,30。淋巴瘤累及妇科器官如卵巢时，可检出肿瘤标志物CA-125的升高³³。本例中的患者经开腹全子宫切除、双侧输卵管-卵巢切除（total abdominal hysterectomy, bilateral salpingoophorectomy，TAH BSO）、网膜切除、腹膜后淋巴结切除而对单侧附件大肿物广泛切除。未做术前活检或术中冰冻切片以确定诊断。根据美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）卵巢癌指南，由于担心溢出的肿瘤细胞进入腹部、且对于诊断原发性妇科恶性肿瘤的敏感性低，所以细针抽吸（fine-needle aspiration，FNA）应避免用于考虑为早期卵巢癌的诊断³⁴。不过，细针抽吸可以以较高的准确程度而被用于具有较大病变及其他肿瘤累及卵巢的非手术适应症者³⁵。冰冻切片术中病理会诊也可用于确定疾病性质并排除其他恶性病变，如淋巴瘤³⁶。治疗前活检对于非何杰金淋巴瘤的正确诊断和治疗来说并非必不可少的³⁴。旨在肿瘤减灭或分期的广泛清扫手术，在侵袭性B细胞淋巴瘤的治疗中并非普遍做法。根据形态学及免疫组化，病理医生建议本例诊断为B细胞性非何杰金淋巴瘤。恶性细胞群的镜下描述及免疫表型不足以确定B细胞性非何杰金淋巴瘤的亚型，这对于做出治疗决策非常重要。CD10及CD23的缺失可排除低级别非何杰金淋巴瘤，如滤泡性淋巴瘤及大部分慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤。核分裂少见且CD10缺失，一般也不符合Burkitt淋巴瘤。细胞的单型性并非结外边缘带淋巴瘤的特征。其他标记物如CD5、IRF4/MUM1、bcl-2、bcl-6、EBER-ISH、CCND1及Ki-67可能有助于明确诊断³⁴。根据细胞学描述、在卵巢的弥漫性浸润、B细胞免疫表型及患者年龄，我们推测本例的诊断最可能是弥漫性大B细胞淋巴瘤。罕见淋巴瘤的活检组织切片应由有经验的血液病理会诊专家复检。B细胞性非何杰金淋巴瘤的最终诊断还不够，因为有三种以上的独特B细胞性淋巴细胞增生性疾病被包括在了最新的世界卫生组织淋巴系统恶性疾病分类中^37,38。

 

在最新版本的卵巢癌和非何杰金淋巴瘤NCCN指南中，对卵巢原发性非何杰金淋巴瘤的诊断和治疗尚无特异性建议，因为这类指南一般并不针对罕见种类³⁴。绝大部分血液学家/肿瘤学家都遵循更常见的淋巴结弥漫性大B细胞淋巴瘤的一般指南，并应用Ann Arbor分期系统及国际预后指数。弥漫性大B细胞淋巴瘤的前沿性标准治疗是R-CHOP方案的联合化疗和免疫治疗³⁴。有几个大型随机研究证实了对于弥漫性大B细胞淋巴瘤患者来说，R-CHOP方案相对于CHOP方案具有较高的无事件生存率及总体生存率³⁹。广泛手术在弥漫性大B细胞淋巴瘤中是罕见的治愈性方案，即使在局限性病变的病例中也是如此。这一治疗可导致显著发病率从而延迟化学免疫治疗的应用。对于卵巢原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤（primary ovarian DLBCL，PODLBCL）病例而言，一般用于卵巢原发上皮性癌的国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）病理分期并非必需；所有期别的患者均需诱导化疗，且分期融合性PET/CT常可检测出增强CT扫描中漏过的较小肿瘤灶。此外，对于侵袭性B细胞非何杰金淋巴瘤经减瘤手术后，复发性肿物快速生长并非罕见。卵巢原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤的年轻患者中，广泛手术如经腹全子宫切除术、双侧输卵管子宫切除术，导致不可逆的生殖能力丧失。

 

作为局部治疗的体外放射治疗（external-beam radiation therapy，EBRT），由于在放疗野之外疾病复发的高风险、发病率增加、在较年轻患者可能丧失生殖能力，因此并不推荐用于局限期卵巢原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗。R-CHOP方案诱导后加用累及野放射治疗的联合疗法可考虑用于局限期弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，尤其是在年龄较大患者。不过，该方案在希望保有生育力的育龄期女性中常被排除。卵巢原发性非何杰金淋巴瘤中，相对于仅行化疗来说，文献中尚无数据表明化疗前行最大程度减瘤手术与较好的预后有关。术后偶被诊断为卵巢原发性弥漫大B细胞淋巴瘤的患者应，不管其病理分期，而行术后R-CHOP方案化疗。较早的文献表明，卵巢原发性非何杰金淋巴瘤具有伴不良预后的侵袭性生物学行为^27,28，但用R-CHOP方案的最近报道表明与淋巴结的弥漫性大B细胞淋巴瘤具有相似的预后^30,40,41。在小型回顾性研究中，卵巢原发性及继发性弥漫大B细胞淋巴瘤患者的生存率也无差异³⁰。中枢神经系统预防的常规应用并未整合入卵巢原发弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗中。尽管卵巢非何杰金淋巴瘤中罕有中枢神经系统的复发被描述，但这类事件在Burkitt淋巴瘤和卵巢继发性非何杰金淋巴瘤中较为常见³⁰。

 

佛罗里达州坦帕，南佛罗里达大学医学院血液/肿瘤科，血液/肿瘤住院医师，Katbryn Baksb医学博士

南佛罗里达大学及莫菲特癌症中心恶性血液病系，肿瘤及头颈部淋巴瘤科助理教授，Lubomir Sokol医学博士，公共卫生博士