卵巢原发性非霍奇金淋巴瘤——专家观点5

肿瘤内科专家的专业意见5：

这是一例卵巢原发性非何杰金淋巴瘤的病例。非何杰金淋巴瘤是淋巴增生性疾病中的一组异质性疾病，约占新发癌症病例的4%、癌症死亡病例的3%。据估计，2012年在美国有70,130例新发非何杰金淋巴瘤被诊断，约有18,940例死亡⁴²。2008年的世界卫生组织分类中，有25种以上的生物学及临床异质性B细胞淋巴瘤被确定。弥漫性大B细胞淋巴瘤是非何杰金淋巴瘤中最常见的组织学亚型，约占非何杰金淋巴瘤病例的30%³⁸。

 

结外、髓外病变高达弥漫性大B细胞淋巴瘤病例的40%。胃肠道是结外淋巴瘤的最常见部位，但该疾病可发生于任何组织，卵巢是妇科生殖道中最常见的受累部位。卵巢淋巴瘤罕见，一般是B细胞淋巴瘤，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的⁴³。卵巢受累可以是原发，临床上表现为病变的主要部位、伴或不伴局部淋巴结受累，如果就诊时卵巢受累被发现与播散性全身病变有关，也可以是继发性²⁹。继发受累是最常见的，卵巢的局灶性、原发性淋巴瘤相当罕见。在回顾性研究中，卵巢原发性淋巴瘤约占所有非何杰金淋巴瘤的0.5%、卵巢恶性肿瘤的1.5%¹⁵。

 

卵巢原发性淋巴瘤的患者一般与更常见的卵巢上皮性癌表现相似。首发症状有腹痛、腹围逐渐增加、腹部膨隆、恶心及呕吐^15,29。盆腔包块及肿瘤标志物CA-125水平升高强化了这一印象。非何杰金淋巴瘤的B型症状（发热、盗汗、体重减轻）仅见于卵巢原发性淋巴瘤约30%的患者，且可能为晚期疾病的提示²⁹。本例报道注明了这一点，患者具有腹部症状、CA-125水平升高、CT扫描所见，符合卵巢上皮性癌。子宫全切及双侧输卵管-卵巢切除术的广泛清扫手术是考虑为卵巢上皮性癌的标准治疗。不过，如果术中冰冻切片提示淋巴瘤，则进一步切除没有必要，因为清扫术在淋巴瘤的治疗方面无作用。

 

经专业的血液病理专家进行病理检查、包括免疫组化检查及流式细胞术，将可以做出卵巢淋巴瘤的精确诊断。如果考虑淋巴瘤，则应另取新鲜组织用于流式细胞术检查。卵巢淋巴瘤及卵巢上皮性癌在形态学及免疫表型上是不同的。弥漫性大B细胞淋巴瘤的典型免疫表型为CD20及CD45阳性、CD3阴性。卵巢上皮性癌一般CK阳性，CK7在非粘液性肿瘤中阳性而CK7及CK20在粘液性肿瘤中阳性。本例报道中，病理符合弥漫性大B细胞淋巴瘤而非卵巢的上皮性癌。

 

一旦确诊卵巢的淋巴瘤，则需要综合分期评估，因为这是非常重要的预后指标并常用于指导治疗及随访。初次评估应包括完整病史如B型症状的有无，体检应注意淋巴结引流区。应做胸部、腹部及盆腔CT扫描，如果可能的话行PET扫描。由于PET-CT对于检出淋巴结及结外非何杰金淋巴瘤高度敏感及特异性，推荐用于弥漫性大B细胞淋巴瘤的初次分期⁴⁴。骨髓抽吸及活检应进行，以进行全面分期。如果可疑脑膜病变，推荐进行腰椎穿刺。

 

国际预后指数在评估传统化疗后生存可能性方面是最有用的预后指标，其算法是根据年龄、一般状态、血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、分期及结外受累部位的数目⁴⁵。预期用利妥昔单抗治疗者应进行人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency，HIV）和丙肝病毒血清学检查，乙肝病毒暴露应通过HBsAg和HBcAb确定。卵巢上皮性癌患者中，血清CA-125常升高，且广泛用于卵巢癌的临床病程随访中。CA-125水平在淋巴增生性疾病中也常是升高的，且与晚期疾病、较低的完全缓解率、较高的复发率及总体不良的预后相关⁴⁶。如果血清CA-125水平开始时升高，则可用于监测这类患者对治疗的反应性。

 

临床原发性淋巴瘤应如淋巴瘤的典型淋巴结表现那样，按全身性疾病给予期望治愈的治疗。在此我们仅限于讨论表现于卵巢的弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗。抗CD20的单克隆抗体利妥昔单抗、联合蒽环类药物为主的化疗，即每21天用药的R-CHOP方案6个周期，是美国的标准方案及推荐治疗方案。利妥昔单抗在弥漫性大B细胞淋巴瘤患者中改善预后的作用已经见于欧洲及美国进行的数个随机对照试验⁴⁵。来自英属哥伦比亚的一项大规模人群研究中，晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤患者在利妥昔单抗时代治疗者相对于利妥昔单抗时代之前治疗者来说，2年无进展生存具有18%的绝对改善，2年总体生存具有25%的改善。加用利妥昔单抗使得诊断后第一个两年内死亡的风险约有50%的下降⁴⁷。乙肝病毒爆发性复活曾被报道与利妥昔单抗和化疗相关。乙肝筛查是关键，且对于乙肝病毒携带者需要加强监测且考虑抗病毒治疗⁴⁸。剂量加强型的R-CHOP-14方案，即每14天用药并给予生长因子支持，并不优于R-CHOP-21方案，但因其较短时间内完成治疗而可以考虑⁴⁹。

 

卵巢这一罕见部位的受累曾报道与全身复发有关，如中枢神经系统，但中枢神经系统受累的确切比例尚未知⁴⁸。最近对于卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的一项回顾性研究中，中枢神经系统是复发的最常见部位，见于40%的患者，且与不佳的预后相关²⁹。两个或更多结外部位的受累、乳酸脱氢酶水平升高、B型症状的出现，是中枢神经系统复发的独立危险因素。四到八倍剂量的鞘内甲氨蝶呤或阿糖胞苷中枢神经系统预防，在卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤患者中应重点考虑，尤其是具有乳酸脱氢酶水平升高及伴卵巢继发性受累的晚期疾病时。

 

总而言之，卵巢淋巴瘤极为罕见，且一般为全身性疾病的一部分、罕见为卵巢原发性淋巴瘤。本例表现为弥漫性大B细胞淋巴瘤双侧卵巢受累、伴术前及术后均可见的主动脉-下腔静脉淋巴结肿大，CHOP方案治疗后最终消退。卵巢原发性淋巴瘤的预后类似于淋巴结非何杰金淋巴瘤的表现。我们通过多学科对这类肿瘤进行专业的血液病理学讨论并用化疗及利妥昔单抗进行全身化疗，同时考虑中枢神经系统预防。

 

犹他州盐湖城，犹他大学健康医学中心及Huntsman癌症中心肿瘤内科

Srinivas K Tantravabi博士；Martba J. Glenn博士，Tberesa L Werner博士