临床挑战：小肠梗阻的一个不常见原因(已公布答案)

问题：一名42岁男性4天前出现恶心、呕吐、腹痛及腹胀。其既往史中比较明显的是入院前6年和4年时，发生过两次无诱因的肺栓塞。尽管建议其长期服用抗凝药物，但每次肺栓塞后，患者不到12个月即停止了服药，在此次入院前未再服用任何抗凝药物。此外，患者未再应用其他药物或非处方药物及保健品。腹部检查见腹部膨隆、上腹部压痛，伴轻度反跳痛。

国际标准化比值>15.0，部分凝血活酶时间为90秒（正常为26-36秒）。凝血酶原及部分凝血活酶时间校正检查，排除了循环中抑制因子的存在。因子活性水平中，II因子、VII因子、IX因子及X因子的水平都非常低（分别为15%、3%、11%、13%）。做了腹部增强CT检查（图A）。患者也做了上消化道内镜检查，见环周水肿并取活检做组织病理学检查（图B，HE染色，原始切片低倍放大）。

最可能的诊断是？

答案：小肠肠壁内血肿

腹部CT（图A）见十二指肠远端至空肠近端小肠壁增厚，结肠旁沟及盆腔可见少量高密度游离液体，符合血性腹水。十二指肠活检（图B）见粘膜出血，伴周围透明样变及炎细胞增多，符合自发性小肠肠壁内出血（small bowel intramural hematoma，SBIH）的诊断。小肠肠壁内出血是小肠梗阻的罕见原因，一般由于腹部闭合性损伤所致。非外伤性小肠肠壁内出血最常发生于华法林中毒的情况下。患者表现为腹痛、梗阻或腔内出血（呕血或黑便）¹。腹部增强CT一般具有诊断意义。典型的CT表现包括肠壁环周增厚、管壁内密度增高、管腔狭窄、管壁内梗阻²。上消化道内镜一般没有必要。

血清华法林水平阴性，但抗凝剂中毒筛查可测出brodifacoum（香豆素类抗凝血杀鼠剂）。Brodifacoum是一种灭鼠剂，被认为是“超级华法林”、但不同于华法林，其药物过量时对标准剂量的维生素K的逆转具有耐药。虽然停药，但其抗凝作用可以持续数周至数月。在所有维生素K依赖性因子凝血障碍的所有患者均需考虑超级华法林中毒，而不管是否有华法林暴露³。患者经肠道休息保守治疗，其凝血障碍经新鲜冰冻血浆及静脉应用维生素K、直至患者可以耐受口服用药，而得以恢复。小肠梗阻经保守治疗72小时即缓解，患者转为口服维生素K。患者否认故意吞服了brodifacoum，但他的确承认接触过这种杀鼠剂。由于该药具有难闻的味道，且在血液中检出的话需要极大的量，因此考虑人为致病。经我们的精神病科同仁评估，患者未显露出动机。

参考文献：略。