病例挑战：一例罕见原因的胆绞痛（已公布答案）

 问题：患者女性，63岁，25年前因间歇性腹痛发作行胆囊切除术，近2年来肝脏生化检查异常。复查经腹超声未见异常。由于考虑有残留的胆总管结石，患者做了胆道磁共振；发现（肝内及肝外）胆管扩张、肝总管处见狭长、界清的充盈缺损（图A）。由于首诊意见是胆总管结石，随后拟行内窥镜下逆行胆管造影加胆道括约肌切开以取出结石（图B）。不过，由于充盈缺损固定于胆管壁而未能实行（但去除了部分胆道淤积物）。

最可能的诊断是什么？

答案：胆总管异物（断裂的T管）。

患者做了Spy-Glass系统胆道镜（Boston Scientific公司）以直观的观察病变区。当子镜推送导管（Spy Scope）进入胆管时，我们可以看到的是一个三分支（类似T型）的异物明显插入肝总管（图C）。深入回顾患者的病史及此前的报告，我们断定这一异物是此前手术中插入的T管的一部分（术后未完全去除）。因为T管插入了胆管，所以内镜修复未能进行；因此我们建议患者手术。不过，由于此前的经历，患者拒绝了这一方案。随访两年后，其症状并未复发。实际上，其症状有些是源自异物近心端胆道淤积物形成，行胆道括约肌切开在这种临床情形下可能是有效的。因此，我们决定保守治疗并继续临床随访观察。T管相关并发症非常常见，发表的资料中约为0~7%。这些并发症一般与T管移除造成胆瘘相关，这是最常见的副作用。不过，据我们所知，本病例是第一例公开发表的内镜下直接可见断裂T管的病例。

 

参考文献：略。