牛思泉：NSTEMI合并糖尿病GPI应用一例

郑州市第七人民医院 牛思泉 赵育洁

病例资料

患者，女性，64岁，体重52 kg，因“发作性心前区不适4年余，加重6天”来院就诊。患者4余年前活动时出现心前区不适，伴颈部紧缩感，无头晕、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，休息数分钟后自行缓解，未治疗。此后上述症状间断发作，性质同前。6天前无明显诱因上述症状再发加重，伴胸闷、心慌，持续数分钟始能缓解，就诊于“荥阳市人民医院”，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，为求进一步治疗前来我院。发病以来，患者神志清、精神可，饮食、睡眠正常，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往“糖尿病”病史3年，最高空腹血糖16.7 mmol/L，未规律口服降糖药物，血糖控制欠佳。无高血压病史，无肝炎、结核及其他传染病史，无外伤、手术史，无药物及其它过敏史，否认有输血、献血史。按时进行预防接种。
入院心电图检查示窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联异常Q波形成，心脏彩超示二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能正常，LVEF：61％。实验室检查示心肌酶TNT0.9 μg/L↑，MYO59 μg/L↑，糖化血红蛋白9.9％。初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip Ⅰ级；2型糖尿病”。

诊疗过程

冠脉造影如图1所示。
患者SYNTAX评分32.5分，建议其首选冠脉搭桥。遭患者家属拒绝后，拟先行LCX介入干预，而后视具体情况行LAD及RCA介入干预。

冠脉内给予患者艾卡特 ®10 mL，而后以0.15 μg/（kg·min）维持滴注，另给予肝素5000 U。使用2.0×15mm球囊预扩，精确定位后于LCX近段植入Excel 2.5×24mm支架一枚。干预完LCX后，患者一般状况良好，因此术者决定继续干预LAD。使用2.0×15 mm球囊预扩，并于LAD中远段植入2.5×38 mm支架一枚，2.5×12 mm球囊进行后扩。术后造影如图2所示。

术后继续给予患者艾卡特®0.15 μg/（kg·min）维持静滴24 h～36 h，另给予阿司匹林100 mg qd＋氯吡格雷75mg qd＋阿托伐他汀20 mg qn。术后随访1月，患者未发生MACE事件或出血事件。

病例总结

病变处理总结：患者冠脉三支严重弥漫性狭窄，回旋支闭塞，且冠脉管腔发育细小，病变较长，SYNTAX评分32.5分，合并糖尿病，再狭窄几率较高，建议其首选冠脉搭桥，患者家属拒绝后行分期PCI手术。

术中应对总结：因支架较长，支架急性血栓形成风险较大。给予三联抗血小板治疗，可大大降低急性血栓风险。

GPI用药心得：GPI药物起效快，抗血小板疗效确切，对于急性心肌梗死病人早期干预，可临床获益，并不明显增加出血风险。本病例GRECE评分112分，属中危组，院内死亡率1％～3％，出院6月死亡率3％～8％，TIMI评分5分，且合并糖尿病，属高危NSTE-ACS患者。PRISM-PLUS研究证实替罗非班可显著降低TIMI评分高危≥4分患者急性期缺血风险34％。替罗非班实现TIMI评分高风险患者长期显著获益，TIMI评分越高，UA/NSTEMI患者因替罗非班治疗所得长期获益越显著。

病例点评

李运田教授： 患者的症状根据指南推荐，首选搭桥，应与患者家属进行沟通。如患者不选择搭桥术，可进行血管血运重建或局部血运重建。其次，糖尿病合并多支病变采用何种血运重建方式一直是争论的焦点，本例患者虽然SYNTAX评分32.5分，但由于其前降支远段亦存在部分狭窄，冠脉搭桥手术效果不一定优于PCI。再者，肝素与替罗非班联用时，应适当减少肝素用量以进一步降低出血风险。

牛思泉医师： 本例患者LCX近段完全性闭塞，LAD中远段亦存在严重狭窄，此类情况下，应如何选择一次性PCI或分次PCI？

白秀萍教授： 冠状动脉病变特点是决定冠脉搭桥或支架术的先决条件，而患者各脏器功能状态（肝、肾功能，呼吸功能以及心功能等）也是选择手术的必要条件。正确的手术方式是医师根据患者的冠脉病变情况、年龄、病史、体征以及各脏器的功能状态综合评定的。随着冠脉介入水平的提高，即便患者术前SYNTAX评分较高，在适当的术中操作及术后抗凝的基础上，行PCI手术临床效果可能并不劣于冠脉搭桥。此外，亦可选择杂交手术，各取所长，使患者得到最大受益。就本例患者而言，个人倾向于PCI治疗，患者多支病变，可以行分次PCI手术。

曾玉杰教授： 多支病变PCI复杂程度及手术风险远高于单支病变，其血运重建策略亦存有争议。就其PCI策略而言，对于非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，开通单支或多支血管。应根据患者一般状况及其他血管的狭窄程度再决定是否继续开通其他血管。本例患者回旋支为闭塞血管，但前降支中远段亦存在80％～95％弥漫性狭窄，TIMI血流Ⅱ～Ⅲ级，我个人认为回旋支和前降支一次性PCI对患者预后更为有利。