胡涛：右冠次全闭塞病变处理中的惊心动魄

第四军医大学第一附属医院（西京医院）胡涛

一、简要病史

患者，男，48岁，因反复胸痛6月入院。辅助检查ECG、超声提示前壁、下壁缺血，EF 48％。否认心肌梗死病史，高血压病史10余年。入院后冠脉造影结果显示LCX基本正常，LAD近中段串珠样狭窄，最窄处约80％，对角支中段狭窄约90％，并且LAD通过间隔支给右冠提供良好侧支循环（图1）。右冠中段约90％狭窄，血流稍慢，右前斜体位造影显示狭窄处有扭曲和小分支（图2）。

二、病例分析及策略选择

虽然患者否认心肌梗死病史，但是从影像上分析患者RCA血流速度较慢，而且有LAD通过间隔支给右冠提供良好侧支循环，极有可能完全闭塞过；目前虽然有正向血流，但狭窄处血管走行模糊，不除外是扭曲的滋养血管贯通，因此我们的策略是首先选择处理RCA，随后处理LAD和对角支。

三、PCI过程

选择右侧桡动脉径路，6F JR4.0指引导管，Runthrough导丝小心进行RCA的尝试，狭窄处导丝通过困难，更换Pilot50导丝反复尝试仍无法通过狭窄处，且可能由于导丝进入夹层导致远端血流中断，所幸患者无任何症状，考虑系LAD给RCA良好侧支循环的原因（图4）。选用Fielder XT导丝应用平行导丝技术进行尝试，导丝仍然无法顺利到达RCA远端（图5）。考虑患者LAD给RCA良好侧支循环，遂采用逆向导丝技术进行逆向尝试开通RCA，逆向导丝顺利通过病变，到达右侧指引导管内，推送微导管进入JR4.0指引导管，更换为三米导丝（图6～7）。

从三米导丝软头进入球囊进行RCA扩张过程中，患者突然发生剧烈胸痛，血流动力学发生变化，紧急给予血管活性药物，考虑患者可能LAD出现问题，左冠造影显示LAD血流几乎中断（图8）。立即从LAD置入导丝至血管远端（图9），考虑如果LAD植入支架后，三米导丝撤出困难，果断撤出建立好通道的三米导丝，于LAD植入支架（图10～11）。LAD植入支架后，患者症状消失，血流动力学稳定，重新正向尝试RCA，因为之前已从三米导丝软头进入球囊进行扩张，导丝顺利进入RCA远端（图12），植入支架后RCA血流通畅（图13）。

四、该病例教学点

１. 该患者无明确心肌梗死病史，此次发生症状的犯罪血管应该是LAD。但是从造影影像上分析RCA血流速度较慢，而且有LAD通过间隔支给RCA提供良好侧支循环，极有可能曾经完全闭塞过；目前RCA虽然有正向血流，但狭窄处血管走行模糊，很可能是扭曲的滋养血管贯通，因此我们的策略首先选择处理RCA，随后处理LAD和对角支。

2. 对于这种貌似有正向血流的实质曾经闭塞过的血管，在导丝经过狭窄处时动作一定要轻柔和缓，努力避开干扰的滋养血管，找到血管真腔，切忌用头端较硬的导丝粗暴操作，该例患者由于下级医师的不当操作，造成RCA血流完全中断，所幸患者有LAD通过间隔支给RCA提供良好侧支循环，患者没有明显症状，给了我们逆向处理的时机。

3. 当RCA正向血流消失，预计导丝再次通过困难时，可以利用患者良好的LAD侧支循环进行逆向操作。该例患者LAD近中段有串珠样狭窄，最窄处约80％，使用这种通道血管有非常大的风险，一旦通道血管在狭窄基础上发生痉挛，往往会产生灾难性的后果。本例患者就发生了LAD血流完全中断，因发现及时处理得当，且患者年纪较轻耐受力较好，所幸未发生灾难性后果。本例给我们的教训是在逆向操作中，一定要保证通道血管的安全无忧，即使通道血管只有轻中度狭窄，也需要术者全面权衡抉择是否预先植入支架。

4. 当患者发生并发症时，切忌慌乱。术者需冷静分析，沉着指挥，助手需要和术者密切配合有条不紊地进行对症处理。本例患者在紧急情况下，术者仍然冷静预先撤出了三米导丝，避免了更大的问题出现，体现良好的心理素质和超强的应对能力。