蒋雄京：经桡动脉射频消融去肾交感神经术治疗顽固性高血压病例分享

中国医学科学院阜外医院 邹玉宝 董徽 彭猛 蒋雄京

经导管射频消融去肾交感神经术（Renalsympatheticdenervation，RDN）是颇富争议的一种治疗顽固性高血压的新方法[1,2,3]，中国医学科学院阜外医院作为国内最早开展RDN治疗顽固性高血压的单位之一[4]，一直在探索RDN相关的热点问题。RDN操作技术是关系到去肾神经效果的争论焦点之一[5]，目前，绝大多数研究采用经股动脉路径行RDN，但是部分患者血管解剖结构不适合经股动脉路径行RDN,包括肾下腹主动脉和髂动脉严重迂曲、肾动脉向下成角较大和／或合并主髂动脉动脉闭塞性疾病[6]。因此，这类解剖异常能否通过上肢路径行RDN提高疗效是临床关心的问题。

一、病例介绍

患者，男，43岁,因“反复头晕12年”入院。12年前发现重度高血压，同时使用四种足量降压药物也难以控制。既往高脂血症4年，吸烟史20年，无早发心血管病家族史。

入院查体：上肢血压182/120mmHg，其余无阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白（-），红细胞（-）；尿微量白蛋白227.6mg/L；血清肌酐90.3μmol/L，血清尿素氮7.6mmol/L，血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L；估测肾小球滤过率（eGFR）：84.6ml/min/1.73m2；继发性高血压相关的激素类（血浆肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮、游离皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素等）均在正常范围；超声心动图和心电图示左室肥厚。肾上腺和肾动脉计算机断层血管造影（CTA）示双侧肾动脉及肾上腺未见明显异常（图1），右肾动脉主干直径5.1mm，长度2.2cm；左侧肾动脉主干直径6.2mm，长度2.9cm；左侧肾动脉和肾下腹主动脉成锐角约43°。给予硝苯地平控释片30mgbid、替米沙坦80mqqd、阿罗洛尔10mgbid和氢氯噻嗪25mgqd，四联降压药物治疗一个月后，患者的诊室血压和24小时动态血压仍维持在170/120mmHg左右（表1）。此例患者符合顽固性高血压诊断标准和RDN入选指征，无RDN治疗禁忌证[1-3]，决定行RDN治疗。

二、RDN操作

因左肾动脉和肾下腹主动脉成锐角约43°，估计经股动脉路径把消融导管插入左肾动脉困难，也难以控制导管头端旋转贴壁，而选择上肢路径可以很容易克服这些难点，故选择右侧桡动脉入路。利多卡因局麻后,采用改良Seldinger穿刺技术，置入6F上肢鞘后，动脉内一次注入普通肝素25mg，建立动脉内压力、心电图和指端氧饱和度监测，并开始静脉泵入芬太尼和咪达唑仑，实施浅麻醉镇痛。在0.035英寸260cm弯头导丝引导下，推送6FMPA1（125cm，Cordis公司，美国）导引导管头端至腹主动脉，先行肾动脉造影，明确双侧肾动脉的解剖情况。经导引导管送入肾动脉专用射频消融导管至左肾动脉远端（分叉近端），并回拉手柄上的推拉件使消融电极头端紧贴肾动脉内壁，检测头端温度和阻抗在合理范围，稳定后，开启射频仪输入射频能量，每次消融持续2min，射频能量8W，头端温度一般维持在40～70℃，阻抗衰减率10％～25％；然后射频导管头端环形旋转约60°，后撤约5mm，再次重复前述步骤，左肾动脉主干共消融6个位点。同样方法在右肾动脉消融6个位点。消融后复查造影双侧肾动脉血流通畅，右肾动脉三个消融点可见内膜水肿影，未见狭窄、夹层和血栓影像（图2）。

术毕，立即停止泵入麻醉镇痛药，撤出导管，穿刺点予桡动脉止血器包扎。术中共用造影剂威视派克50ml，手术时间38min。患者术后监测血压、尿常规和肾功能2天，第三日出院。术后要求降压药维持不变，应用阿司匹林100mg/d1个月。分别于1月、3月和半年随访，具体请见表1。

三、争议与讨论

顽固性高血压会导致严重的心脑血管事件，并且缺乏行之有效的治疗方法，是临床高血压的棘手问题。Symplicity HTN-1[1]和SymplicityHTN-2[2]两项研究开启了RDN治疗顽固性高血压序幕，但随后的随机对照研究SymplicityHTN-3[3]发现RDN与假手术组比较，虽然安全性无虞，但是其降压效果并未达到显著的统计学差别。美敦力公司也同期公布了全球SYMPLICITY注册研究前期1000余例RDN的半年结果，与基线相比RDN显著降低了患者的诊室血压和动态血压。这些研究结果明显差异引发了RDN治疗顽固性高血压是否有效的巨大争议。争议之一是RDN操作技术和经验是否影响RDN的疗效导致结果差异[5]？显然这些研究均无法客观回答这一问题，如果要科学客观评价RDN的疗效，这是一个无法避开的问题。

美敦力公司生产的SYMPLICITY导管有效长度105cm，专为经股动脉路径行RDN设计，但是对于肾下腹主动脉和髂动脉严重迂曲、肾动脉向下成角较大和／或合并主髂动脉动脉闭塞性疾病的患者，经股动脉路径实施RDN往往无法进行，即使消融导管能插入肾动脉，因头端难以旋转贴壁，无法有效损伤大部分肾神经。本例患者的临床和解剖条件均满足RDN标准。但影像学检查发现左肾动脉和肾下腹主动脉成急锐角，如经股动脉入路行RDN导管到位非常困难，这种肾动脉解剖非常适合上肢路径介入。我们选择右桡动脉路径，用上海AngioCare公司生产的超长（155cm）肾动脉专用射频消融导管，成功完成了相关操作，仅用时38min，造影剂50ml，术后半年随访血压较术前明显下降，用药也减少，且无并发症，疗效确切，验证了我们的判断。

四、经验分享

需要注意的是，与经股动脉路径相比，经桡动脉路径行RDN 要求的导引导管和射频消融导管要更长，且导管受到呼吸运动的影响移动幅度较大。因此，如何保证射频消融导管头端与肾动脉内壁贴合紧密及平衡呼吸运动对 RDN 操作的影响是经桡动脉路径实施 RDN 的关键。

对于上述问题，除改进射频消融导管的操作性能外，我们总结经验：1. 保证导引导管和肾动脉同轴，从而提高射频消融导管的扭控性，便于消融导管和肾动脉内壁紧密贴合；2.肾动脉射频消融导管头端在消融过程中始终保持一定的弯度，从而平衡呼吸运动对操作的影响。我们在本例手术操作中严格贯彻上述两点，所有消融位点的消融时间均持续 2 min，未出现间断；3. 在肾动脉长度和直径充裕的情况下，适当增加消融点，可以提高肾神经的损伤程度。本例双侧均为 6 个消融点而不是常规推荐的 5 个。

总之，相对于股动脉路径，经桡动脉路径实施 RDN 血管穿刺局部并发症更低，也不限制患者下床活动，尤其适用于血管解剖不合适经股动脉路径的患者。